開竅清心湯與帕羅西汀治療痰氣交阻型抑郁癥的臨床觀察*

趙榮 張鼎 劉春志 袁岳鵬#

（1 甘肅省慶陽市人民醫院 慶陽 745000；2 陜西中醫藥大學 咸陽 712046）

抑郁癥（抑郁障礙）是一種精神障礙性疾病，誘發原因眾多，臨床可表現為對待外界事物興趣缺乏、注意力集中困難、獨自怏怏不樂，甚則悲痛欲絕、有自殺傾向，伴有明顯的生活及社會功能減退[1]。據統計，全球抑郁癥患者患病率超過4.4%，已有成為全球第二大類疾病的趨勢。目前多項研究結果顯示，抑郁癥具有發病率較高、疾病易復發、患者易自殘等特點?；颊叻磸驮馐懿⊥吹恼勰?，使得不少家庭經濟困難，給國家和社會造成了極大的經濟損失[2]。在醫學技術發展的今天，疾病的預防、臨床癥狀的緩解及改善、避免疾病的復發等是臨床關注的重點。

抑郁癥發病機制復雜，現廣泛認可的機制為5-羥色胺（5-HT）假說，隨著體內 5-HT 的減少，患有抑郁癥的風險增加。目前臨床上常將三環類抗抑郁藥和5-HT 再攝取抑制藥等作為臨床一線用藥，其基本機理都是抑制5-HT 的攝取。但是由于此類藥物起效時間長，導致療程過長，且易產生藥物依賴性，停藥后甚至發生戒斷反應，藥物不良反應較多等，導致患者對于此類藥物治療的依從性較差。近年來中醫學發展迅速，在抑郁癥治療中展現出獨特的優勢，顯示出較好的應用前景，采用中西醫聯合治療抑郁癥臨床療效顯著。為明確中西醫綜合治療方案與單純西藥治療抑郁癥的有效性，本研究應用開竅清心湯聯合鹽酸帕羅西汀治療痰氣交阻型抑郁患者，并與單純使用鹽酸帕羅西汀治療進行對比?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取慶陽市人民醫院門診及住院病房2018 年3 月～2020 年5 月收治的痰氣交阻型抑郁癥患者300 例為研究對象，采用隨機數字表法分為治療組和對照組各150 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經慶陽市人民醫院醫學倫理委員會審核通過?；颊呒捌浼覍賹ρ芯績热葜?，自愿參與并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料（）

表1 兩組一般資料（）

組別 n 男（例） 女（例） 平均年齡（歲） 平均病程（月）治療組對照組150 150 68 82 71 79 41.38±6.49 40.96±6.25 9.25±1.46 9.04±1.62

1.2 診斷標準 （1）西醫診斷標準：符合《中國精神障礙分類與診斷標準第三版（精神障礙分類）》[3]抑郁癥診斷標準，且漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[4]評分＞7 分。（2）中醫診斷標準：符合《中醫內科學》[5]痰氣交阻型郁癥診斷標準，臨床表現為精神萎靡，情志抑郁，表情呆板，喜悲欲哭，胸悶脅脹，太息頻作，咽中如有物阻，咳之不出，咽之不下，頭暈目眩；苔白膩，脈弦滑。

1.3 納入與排除標準 納入標準：符合上述中、西醫診斷標準；年齡20～70 歲；未使用過針對抑郁癥的其他治療方法或使用過針對性治療的患者經過了3 個月洗脫期；能夠配合研究。排除標準：患有其他類精神疾病患者（如精神分裂癥或狂躁癥患者）；有藥物濫用或依賴型者；惡性腫瘤患者；合并心、肝、腎嚴重功能不全者；妊娠期、哺乳期婦女；對本研究使用藥物過敏者；未能完成治療的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 予以鹽酸帕羅西汀片（國藥準字H10950043）口服，起始劑量為每次 20 mg，1 次 /d；1周后增至每次30 mg，2 周后增至每次40 mg，3 周后增至每次50 mg（最高劑量）。

1.4.2 治療組 在對照組治療基礎上，加用開竅清心湯（天竺黃20 g、石菖蒲10 g、遠志12 g、枳實10 g、半夏 12 g、茯苓 20 g、陳皮 15 g、藿香 10 g、佩蘭10 g、佛手 12 g、香附 12 g、柴胡 10 g、合歡皮 15 g、琥珀 9 g）口服，每日 1 劑，水煎 3 次取藥 300 ml，早中晚飯后溫服。

1.4.3 療程 兩組均以4 周為一個療程，共治療2個療程。第6 個月進行隨訪。

1.5 觀察指標 比較兩組治療前、治療1 個月、治療2 個月及治療后6 個月漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分、匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）評分、中醫癥狀積分，不良反應發生情況及臨床療效。HAMD 量表評價患者抑郁狀態，總分越高，表明患者抑郁狀況越重；采用PSQI 量表評價睡眠，總分值越低，表明患者睡眠質量越好。中醫癥狀積分標準[6]：精神萎靡，情志抑郁，表情呆板，喜悲欲哭，胸悶脅脹，太息頻作，咽中如有物阻，上述臨床癥狀分別以0分、1 分、2 分、3 分描述，對應無、輕度、中度、重度。中醫癥狀積分為上述積分之和，積分越高認為癥狀越重。臨床療效評定標準[7]：HAMD 評分相比治療前減分率≥75%為痊愈；減分率≥50%但＜75%為顯效；減分率≥25%但＜50%為有效；減分率＜25%為無效?？傆行剩剑ㄈ龜?顯效例數+有效例數）/總例數×100%。統計兩組患者出現惡心、便秘、口干、嗜睡、眩暈、嘔吐、耳鳴等不良反應發生情況。

1.6 統計學處理 采用SPSS22.0 軟件進行統計學處理。計量資料以（）表示，用t檢驗；計數資料以率表示，用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 本研究治療組脫落4 例，對照組脫落7 例。治療組總有效率為93.84%，高于對照組的88.81%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組HAMD 評分和PSQI 評分比較 治療1個月、治療2 個月及治療后6 個月，兩組HAMD 評分、PSQI 評分均較治療前改善，且治療組改善程度優于對照組；兩組治療2 個月后，HAMD 評分、PSQI評分均較治療1 個月有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療后 6 個月，HAMD 評分、PSQI 評分較治療2 個月明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組HAMD 評分和PSQI 評分比較（分，）

表3 兩組HAMD 評分和PSQI 評分比較（分，）

注：與本組治療前相比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，#P＜0.05；與本組治療1 個月后比較，△P＜0.05；與本組治療2 個月后比較，▲P＜0.05。

量表 組別 n 治療前 治療1 個月后 治療2 個月后 治療后6 個月HAMD 評分PSQI 評分治療組對照組治療組對照組146 143 146 143 25.08±3.54 24.91±4.21 17.87±2.94 17.46±3.09 18.40±3.28*#20.69±3.87*12.15±2.71*#13.73±2.49*11.65±3.84*#△14.03±3.92*△8.92±1.24*#△10.93±1.87*△9.61±2.74*#△▲11.03±2.59*△▲7.83±0.72*#△▲8.74±1.09*△▲

2.3 兩組中醫癥狀積分比較 治療1 個月、治療2個月及治療后6 個月，兩組中醫癥狀積分較治療前改善，且治療組改善程度優于對照組（P＜0.05）；兩組治療2 個月后，中醫癥狀積分較治療1 個月有明顯改善（P＜0.05）；兩組治療后6 個月，中醫癥狀積分較治療2 個月明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組中醫癥狀積分比較（分，）

表4 兩組中醫癥狀積分比較（分，）

注：與本組治療前相比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，#P＜0.05；與本組治療 1 個月后比較，△P＜0.05；與本組治療 2 個月后比較，▲P＜0.05。

組別 n 治療前 治療1 個月后 治療2 個月后 治療后6 個月治療組對照組146 143 16.47±2.59 17.03±2.17 10.83±1.49*#12.41±1.63*6.13±0.97*#△9.04±0.62*△5.28±0.55*#△▲6.48±1.19*△▲

2.4 兩組不良反應發生情況比較 治療組不良反應發生率低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

抑郁癥，中醫多隸屬于心系病證，其癥狀多見于“癲狂病、不寐病”中，亦屬于氣血津液病證之“郁證”范疇[8]。通過臨床觀察發現，“痰氣交阻”相兼而出的癥狀則最多，臨床發病原因眾多，病機復雜，各種原因引發七情過甚，情志抑郁，不舒不暢，致臟腑受損，肝郁氣滯、心脾虧虛則痰氣交阻?！督饏T要略》中提及的“臟躁、梅核氣”等病，均有氣滯痰郁之病因，故痰氣交阻是抑郁癥眾多病因導致的必然結果[9]。近年來中醫藥研究進展迅速，中醫治療因具有“多靶點、協同作用、毒副作用小”等特色而愈發受到關注。眾多中醫經典方均具有顯著的抗抑郁作用，然而臨床能兼顧諸癥的驗方并不多，并且有關于中醫藥治療抑郁癥癥藥理基礎及其作用機制研究有限，嚴重阻礙了抑郁癥中醫治療的發展，所以針對痰氣交阻型的臨床研究有其實際意義[10]。

鹽酸帕羅西汀片作為臨床治療抑郁癥一線用藥的五朵金花之一，屬于5-HT 再攝取抑制藥，具有強烈的選擇性，其藥理作用為選擇性抑制5-HT 轉運體功能，阻斷神經突觸前膜對5-HT 的攝取，從而增加5-HT 的駐留時間，最終產生抗抑郁作用[11]。其治療靶癥狀為具有抑郁情緒、睡眠障礙等，該藥具有耐受性好、療效快、價格適中等諸多優勢[12]，但起效時間較長，需服用4～5 周方可改善患者臨床癥狀，難以滿足患者家屬急切的治療需求，且不適用于嗜睡、阿爾茨海默病和認知功能障礙等臨床癥狀患者，具有明確的禁忌證，所以臨床用藥有其局限性。

本研究發現，中西醫聯合方案治療總有效率高于單純使用鹽酸帕羅西汀片，說明開竅清心湯聯合鹽酸帕羅西汀治療效果良好。治療后中西醫聯合方案治療患者HAMD 評分和PSQI 評分均低于單純使用鹽酸帕羅西汀患者，且第6 個月隨訪評價，患者各項評分及中醫癥狀積分較前均有明顯改善。

開竅清心湯藥物組成主要有化痰開竅之天竺黃、石菖蒲及遠志，行氣化痰溫中化濕之枳實、半夏、茯苓、陳皮、藿香、佩蘭，有行氣疏肝之佛手、香附、柴胡，亦有解郁安神之合歡皮及鎮靜定志之琥珀。全方立方有理有據，配伍巧妙得當，共舉諸藥之優勢，各司其職，各盡其用，有明確適應證型，能有效改善痰氣交阻之不和，從而緩解痰氣交阻之諸癥。現代藥理學研究發現，方中芳香開竅之石菖蒲、遠志、合歡皮等可通過各種途徑達到抗抑郁作用；石菖蒲有效成分β- 細辛醚可增加中樞神經中多巴胺（DA）及5-HT 含量、抑制中樞神經系統（CNS）炎癥、激活慢性不可預見性應激（CUMS）及多種信號通路和抗凋亡從而發揮抗抑郁作用[13]；柴胡具有行氣解郁之功效，研究發現其主要成分柴胡皂苷α 通過對相關炎癥介質的抑制和對相關通路的調節作用，使腦源性神經營養因子水平升高，保護海馬神經元，神經細胞得到營養，從而達到抗抑郁作用[14]；方中茯苓主要成分為茯苓多糖（PCWP），有研究通過應用PCWP 干預CUMS 后發現其可抑制5-HT 含量下降和促進腦組織中SOD 含量下降，并且PCWP 可抑制脂質過氧化，表明茯苓抗抑郁療效顯著[15]；遠志中的獨特成分遠志寡糖酯（TEA）可使CMS 模型中促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）、促腎上腺皮質激素（ACTH）、血清皮質醇（COR）等濃度顯著降低，減弱下丘腦-垂體-腎上腺軸的亢奮，還可抑制應激狀態引起的神經細胞損傷和凋亡，從而達到抗抑郁作用[16]。本方從中藥配伍可體現定志攝神、行氣解郁、化痰除濕之功效，從基礎藥理來說，多種抗抑郁中藥的使用可實現多靶點治療；方中石菖蒲-柴胡、石菖蒲- 遠志、柴胡- 茯苓等聯合運用，通過JUN、AKT1、TNF 等靶點作用于各種信號通路，多方位協同發揮出抗抑郁作用。

本研究中，治療后中西醫聯合方案組不良反應發生率明顯低于單純使用鹽酸帕羅西汀組，表明開竅清心湯可改善鹽酸帕羅西汀的副反應，提高臨床用藥的適應性。對于服用鹽酸帕羅西汀出現的胃腸道、神經系統副反應，輔助開竅清心湯治療，方中半夏、茯苓、藿香、佩蘭等化痰除濕溫中藥物聯合，可有效抑制鹽酸帕羅西汀的胃腸道副反應，能明顯緩解其癥狀。抑郁癥治療周期長，服藥后見效慢，中藥湯劑的輔助治療可明顯提高患者在治療過程中的服藥依從性，從而提高短期治愈率和有效率。治療組用藥后起效時間短，癥狀緩解快，明顯降低了短期復發率及平均治療費用。在對患者后期隨訪時發現，患者對中西醫聯合治療的信心較高，且在后續第6 個月隨訪評分較前明顯降低，表明中西醫聯合治療予以了患者較大的心理安慰。開竅清心湯與鹽酸帕羅西汀片合用，其治療目標是針對主要癥狀快速起效，緩解眾多副反應癥狀，減少副作用，擴大藥物適用范圍，提高臨床治療效果。

綜上所述，采用開竅清心湯聯合鹽酸帕羅西汀治療痰氣交阻型抑郁癥療效優于單純采用鹽酸帕羅西汀治療，能夠顯著改善患者的抑郁狀態，提高患者睡眠質量，不良反應發生率低，安全性高。