推拿結合生物反饋訓練治療妊娠相關骨盆環疾病的研究*

陳高燕 黃瑞聰 黃俏 黃志芳 胡雅惠

（廣東省陽江市中醫醫院 陽江 529500）

妊娠相關骨盆環疾病主要是指因恥骨聯合分離、骶髂關節及其周圍組織非正常狀態引起骨盆區持續性疼痛及功能障礙等的一類疾病，臨床以急性或慢性的恥骨聯合疼痛以及骶髂關節疼痛為主要表現，在翻身或站立行走時疼痛加重，且伴隨下肢活動障礙[1]。產婦不僅要承受軀體疼痛，還會受緊張、焦慮、煩躁、抑郁等負面心理情緒影響，從而對產婦機體恢復及其家庭生活造成嚴重影響[2]。本研究采用推拿結合生物反饋訓練治療妊娠相關骨盆環疾病取得了較好效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2018 年 8 月 ～2019 年 12 月陽江市中醫醫院婦產科診斷為妊娠相關骨盆環疾病的患者60 例，按電腦隨機對照法分為干預組和對照組，各30 例。對照組年齡25～34 歲，平均年齡（29.32±3.02）歲；孕周37～39 周，平均（38.67±1.45） 周；體質量指數（BMI）27～31 kg/m2，平均（27.89±3.11）kg/m2。干預組年齡 26～34 歲，平均（29.40±2.98）歲；孕周38～40 周，平均（38.73±1.43） 周；BMI 27～31 kg/m2，平均 （27.94±3.09）kg/m2。兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 目前本病暫無確切的診斷標準，主要根據患者臨床癥狀及體征，參考以下幾點：（1）恥骨聯合處疼痛，活動、翻身時加重，可合并腰骶部及下肢部疼痛；（2）行走困難，步態呈鴨步；（3）查體可發現恥骨聯合處壓痛明顯，骨盆擠壓與分離試驗陽性，可觸及恥骨聯合間隙變寬；（4）超聲檢查顯示恥骨聯合距離超過10 mm 或負壓下有明顯的上下錯位。

1.3 納入標準 符合診斷標準，無骨盆外傷史；頭位、足月分娩單胎初產婦，產褥期（6 周）后，無陰道流血；近2 周內未服用止痛藥物，從未接受骨盆整復治療；配合治療，意識清楚，生命體征平穩，無溝通障礙。

1.4 排除標準 剖宮產；合并骨質疏松癥、強直性脊柱炎、腰椎間盤突出癥、骨盆骨折等骨科疾病；合并嚴重內科疾病；伴明顯心、肝、腎臟器損傷；有嚴重產后精神問題；治療依從性差。

1.5 治療方法 對照組采用短期臥床、骨盆帶束縛基礎治療。告知患者側臥于硬板床上，局部制動，使用腹帶進行骨盆保護，束帶的松緊程度以不影響產婦下肢活動及下肢血液循環為原則，以患者能承受的最大張力為標準。治療10 d。干預組在對照組基礎上予以推拿治療，并進行生物反饋訓練。患者取適宜體位，術者以常規手法松解患側骶髂關節周圍的肌肉及軟組織，然后進行骨盆整復：骶髂關節旋轉式錯位采取側臥牽抖沖壓法和屈髓屈膝旋髖按壓法；腰骶關節側擺式錯位采取側臥牽抖沖壓法和俯臥牽抖沖壓法；腰骶關節傾仰式錯位采取俯臥牽抖沖壓法。1 次/d。骨盆整復后應用南京麥瀾德MLD B6 生物反饋治療儀進行局部電生物治療，治療前囑患者排空小便，取平臥位，使用外部電刺激治療法，6 個電極片分別貼于恥骨聯合兩側、骶髂關節區兩側、大腿內收肌兩側，頻率為6 000 Hz，電流50～60 mA，20～30 min/次，1 次 /d。治療 10 d。

1.6 觀察指標 （1）采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組患者的疼痛程度，0～10 分，得分越高疼痛程度越重。（2）采用Oswestry 功能障礙指數問卷表（ODI）評估兩組患者軀體功能障礙。ODI 由10 個問題組成，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游的情況，每個問題6 個選項，最高得分為5 分，總分50 分，得分越高表明功能障礙越嚴重。（3）采用中文版愛丁堡產后抑郁表（EPDS）進行情緒評估。該量表共10 個問題，每個問題分別賦值 3 分（總是）、2 分（經常）、1分（偶爾）、0 分（從未），以每個問題的得分總和作為最終結果，總分越高抑郁程度越重。

1.7 統計學方法 采用SPSS21.0 軟件進行統計學處理，計量資料以（）表示，用t檢驗，計數資料用率表示，用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

治療前，兩組 VAS、ODI、EPDS 評分比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組各評分均有所下降，但干預組下降幅度大于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組疼痛評分、ODI、EPDS 評分比較（分，）

表1 兩組疼痛評分、ODI、EPDS 評分比較（分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

EPDS治療前 治療后干預組對照組組別 n VAS治療前 治療后ODI治療前 治療后30 30 tP 8.92±0.51 8.84±0.55 0.584 0.561 4.54±0.85*7.61±0.92*14.101 0.000 38.34±4.53 39.91±4.73 1.312 0.194 25.24±2.21*29.54±1.24*9.294 0.000 13.50±2.85 13.24±2.95 0.347 0.729 6.31±2.34*9.75±2.74*5.229 0.000

3 討論

隨著二孩政策開始實施，近年來妊娠率不斷增加，妊娠相關骨盆環疾病的發病率也正逐步上升[3]。產婦不僅要承受疼痛，還可能要承受產后骨盆環疾病帶來的尿失禁、盆腔器官脫垂等問題。需要注意的是，妊娠相關骨盆環疾病可在一定程度上影響患者的性功能水平，嚴重影響患者生活質量及身心健康，由此誘發的緊張、焦慮、煩躁、抑郁等負性情緒易對其家庭生活造成嚴重影響。因此，采用有效措施積極干預，盡早修復盆底及其肌肉、筋膜組織的損傷，避免盆底器官脫垂、尿失禁，對提高產婦的生活質量具有重要意義。

目前，妊娠相關骨盆環疾病的主要干預方法有短期臥床、骨盆帶束縛、局部注射利多卡因止痛，或使用紅外線照射及中醫針灸、推拿等物理治療，當嚴重影響產婦行走及坐臥時，需考慮手術治療。因此，尋找一種起效快速、無創同時針對產后骨盆痛有效的物理措施意義重大。然而，目前國內外對妊娠相關骨盆環疾病尚無共識，未能引起骨科及婦產科醫生的充分重視，無明確的分類及成熟的診療方案。

盆底肌肉功能的下降是妊娠相關骨盆環疾病的發病前提，子宮、膀胱、直腸等盆腔器官在正常解剖位置上是靠盆底肌肉承托、支持和維持，盆底肌參與了控尿、控便，維持陰道的緊縮度、增加性快感等多項生理活動。因此，產后進行早期康復訓練，及早修復盆底肌肉群，可以有效地減少盆底器官脫垂、尿失禁等諸多不良結局的發生。生物反饋訓練是目前產后康復的有效措施，不僅能改善局部血循環，消炎鎮痛，軟化瘢痕，松解粘連，而且能興奮神經肌肉、防止肌肉萎縮[4]。有研究認為，生物反饋訓練可以避免漏尿或尿失禁的發生，一方面能夠刺激陰部神經傳出纖維，增強骨盆底相關肌肉的功能，增強肛提肌及尿道周圍橫紋肌的功能，提高尿道關閉壓；另一方面，能夠刺激陰部神經傳入纖維，通過神經元連接至骶髓逼尿肌肉核，抑制逼尿肌肉核興奮，再經盆神經至逼尿肌肉，抑制逼尿肌肉收縮。有研究采用仿生物電技術療法通過不同頻率的電流刺激，可增加骨盆環周圍的血流速度，減輕周圍組織充血水腫，緩解疼痛[5]。盆底肌肉的本體感受器可被不同強度的電刺激喚醒，其收縮功能得以恢復和加強。更重要的是，產婦可以通過肌電圖、壓力曲線等形式轉化的聲音和圖像信號感受肌肉活動信息的反饋，對指導進行針對性的盆底肌鍛煉更有幫助。

妊娠相關骨盆環疾病的發病與骨盆的結構性改變密切相關，懷孕過程中骨盆隨著胎兒的逐漸增大而變化，在分娩時產程過長、胎兒過大、產時用力不當或姿勢不正都有可能使骶髂關節發生錯位，產后相關激素急劇下降，影響骨性結構和軟組織的修復[4]。臨床上應用推拿治療產后骨盆環損傷綜合征，療程短，見效快，治愈率高，是一種經濟、簡便的好療法。有學者指出，推拿通過針對性的手法將錯位的關節整復，可使脊柱與骨盆之可恢復正常或接近正常的生物力學結構與平衡。其原理是利用下壓沖擊之力作用于骶髂關節處，瞬間產生負壓，借助骶髂關節周圍強大的肌肉和韌帶牽拉錯位的骶髂關節，使之復位，重建骶髂關節解剖學穩定系統和生物力學穩定系統。此外，推拿還可以改善局部血液與淋巴循環，松解痙攣的組織，能更好地促進骨盆修復。推拿結合生物反饋訓練對盆底肌肉進行被動性收縮，可喚醒肌肉的本體感受器，改善血液循環，恢復和加強盆底肌肉正常的收縮功能，兩者結合，可起到“骨正筋柔”的治療目的，因此其療效更佳。需要注意的是，在推拿治療過程中，手法宜穩，力量宜均，角度宜準，切忌粗暴過猛。行矯正手法前需認真評估錯位的方式，排除骨質疏松癥、強直性脊柱炎、腰椎間盤突出癥、骨盆骨折等相關疾病。操作前要做好病情的解釋和溝通，操作時要注意充分放松肌肉及筋膜，針對不同的錯位方式進行手法矯正，順其自然借力發力。同時指導患者做減輕疼痛的運動，保持正確的坐臥姿勢，以期達到鞏固療效，預防復發的目的。

本研究結果顯示，治療前兩組VAS、ODI、EPDS評分比較無明顯差異（P＞0.05），治療后兩組VAS、ODI、EPDS 評分均下降，但是干預組下降幅度大于對照組（P＜0.05）。這說明采用推拿結合生物反饋訓練治療妊娠相關骨盆環疾病，有利于緩解患者疼痛，減輕其負性情緒，使之更好地回歸家庭生活和社會活動。然而，本組研究樣本量不大，可能導致結果、結論客觀性不足，并且沒有遠期隨訪，對于患者日后的生活質量以及再生育功能的影響值得進一步研究證實。