ICU清潔集束化干預對清潔質量及醫院感染發生的影響研究

范麗麗，張新平，王雪梅，楊秋霞，周 倩

華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，湖北武漢，430030

醫院感染是一個世界范圍內可預防的重大臨床和經濟問題，不僅會造成患者嚴重的并發癥甚至引發死亡，還會導致抗菌藥物耐藥性的增加。有效的醫院感染防控可以緩解患者的生理痛苦和經濟負擔、降低醫務人員和病患的感染風險，對于防止醫療資源的浪費也有著重大意義[1-2]。既往研究顯示，醫療環境是病原菌傳播鏈上的一個關鍵節點，其清潔情況一定程度上影響著醫院感染的發生[3]。不過長期以來，醫院環境清潔很少作為重點考慮事項，負責醫院環境的清潔人員由于不受重視，其工作過程和質量經常被低估甚至忽視[4]。集束化措施是衛生保健提供者為患者提供可靠管理的最佳工具，一般是由多種措施組成的一組簡明的基于證據的實踐包。目前已有大量實踐研究證明集束化措施可改善患者預后并產生持續性的影響[5-8]，將集束化措施應用于醫院環境清潔可以改善清潔質量[9]，但國內相關研究較少。因此本研究應用集束化措施對醫院環境清潔進行監測和管理，以期提高醫院環境清潔質量來降低醫院感染的發生。為此提出假設如下：醫院環境清潔集束化干預能改善醫院環境清潔質量及降低醫院感染發生率。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

將某三甲綜合醫院重癥監護病房 (Intensive Care Unit, ICU)的清潔人員作為干預對象，并以ICU的高頻接觸點為評價對象。高頻接觸點是指病房內患者及醫護人員經常接觸的地方。根據美國疾病預防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)的指南[10]，結合醫院的實際情況，選取吊塔、床欄、床頭架、洗手池臺面、洗手池水龍頭、馬桶按鈕、馬桶圈、浴室門把手、大門把手、電源開關、浴室電源開關、監護儀面板、呼吸機面板、輸液泵和治療車為高頻接觸點。在醫院的ICU中隨機選取9個ICU的18個清潔人員，對其實施為期兩個月的醫院環境清潔集束化干預。在干預前1周至干預后8周期間，每周對9個ICU的高頻接觸位點進行紫外線熒光標記，收集干預前后每個接觸點的清潔率。

1.2 干預措施

本研究通過文獻綜述和專家循證的方式形成初始版的醫院環境清潔集束化干預措施，并結合促進衛生服務研究行動框架(Promoting Action on Research Implementation in Health Services, PARIHS)進行實際環境分析，最終形成實操版的集束化干預措施，具體為：①將清潔產品、技術和審計的管理內容形成培訓材料，每周對清潔人員進行相關的培訓；②每周使用熒光標記加目測的方式對清潔人員的清潔情況進行監測，同時也隨機使用PH試紙測量配置的消毒劑濃度是否合格；③每周將監測和測量結果以口頭講述和書面報告的形式反饋給清潔人員、臨床科室人員及醫院領導。

1.3 評價指標

1.3.1 醫院環境清潔質量。醫院環境清潔質量為直接評價指標，使用清潔率進行評價。其根據美國CDC的標準[11],ICU環境清潔率=清除的標記點數/每個病房的總標記點數*100%；每個高頻接觸點的清潔率=清除的標記點數/該接觸點的總標記點數*100%。

本研究采用的標記工具是環境衛生監測顯色筆及LEDUV手電筒。標記方法主要包括兩個步驟：①選擇物體高頻接觸表面相對不輕易被觸碰的地方(防止標記被人為擦掉)，在物體表面劃半徑為3cm圓圈進行標記；②在標記的24h-48h內回收標記清除情況(保證回收前在標記區域做過清潔)。上述標記過程盡量在護士、清潔人員和病人三盲的情況下進行標記。評分采用二分制，由圖1所示，B、C和D顯示未清除干凈，A顯示清除干凈。

圖1 紫外線熒光標記的清潔情況

1.3.2 醫院感染發生率。本研究將醫院感染發生率作為間接評價指標，對該醫院9個ICU所在科室每周的醫院感染發生率進行評價。參照2015年版醫院感染管理質量控制指標，醫院感染發生率的具體計算方式為：每周科室醫院感染發生率 =科室該周新發醫院感染患者/同期科室該周現有的住院患者人數*100%。由于ICU的醫院感染發生率數據無法單獨獲取，所以選用ICU所在科室的醫院感染發生率來作為ICU的醫院感染發生率。

1.4 統計學方法

應用描述性統計分析清潔人員的基本信息、9個ICU病房內高頻接觸點的清潔率和醫院感染發生率等，對9個ICU的高頻接觸位點每周的清潔質量進行趨勢分析，并使用廣義估計方程比較干預期間的每周高頻接觸位點清潔率與干預前基線數據的差異是否有統計學意義。其中指定清潔率為Poisson分布，統計分析軟件為SPSS 19.0，檢驗水平為α=0.05。

2 結果

2.1 清潔人員的基本情況

本研究將9個ICU的 18名清潔人員作為實施集束化管理干預的對象，其多半為女性，工齡大多為1-5年，流轉率較高，年齡集中在50-60歲，且大部分學歷是初中以下，文化程度較低。見表1。

表1 實行干預的清潔人員的基本情況

2.2 清潔率

2.2.1 基本特征。將9個ICU內高頻接觸點和整體的基線以及干預后的清潔率的最終值、均值及標準差進行簡單描述性統計。通過表2可以看出，在具體清潔率方面，高頻接觸點的基線清潔率在20%-90%之間不等，其中吊塔、床頭架、馬桶圈、浴室門把手、大門把手及浴室電源開關的基線清潔率較小，為30%左右；洗手池臺面和輸液泵的清潔率較高，超出了70%；干預后最終的清潔率在60%-100%之間波動，其中馬桶圈、大門把手、浴室電源開關以及輸液泵最高，清潔率達到了100%；監護儀面板和床頭架則較低，為66.67%。在清潔率的增長方面，干預后15個ICU內高頻接觸點和整體的清潔率都有一定程度的上升，尤其是吊塔、床頭架、馬桶圈、浴室門把手、大門把手及浴室電源開關的清潔率，整體的清潔率也提升了一倍多，不過洗手池臺面的清潔率沒有變化。

表2 高頻接觸點的清潔率

2.2.2 變化趨勢及其意義。將ICU內15個高頻接觸點干預前后重復測量的數據進行變化趨勢分析(見圖2)，并使用廣義估計方程比較干預后每周的清潔率與基線間的差異是否有顯著性。見表3。

相對于基線數據而言，干預后的清潔率有了顯著的改善。在干預后的第三周， ICU的清潔率就有了顯著的提高，為基線的1.37倍[P<0.05，95%CI(1.18,1.57)]，并一直持續到干預結束，最終ICU清潔率達到了基線的1.86倍[P<0.05，95%CI(1.50,2.29)]。

由圖2可以看出洗手池臺面、洗手池水龍頭、馬桶按鈕、浴室電源開關以及監護儀面板的清潔率在干預后的第二、三和四周產生一些上下波動，其余的高頻接觸點的清潔率都是呈現連續增長態勢。整體而言，ICU內高頻接觸點的清潔率是呈上升趨勢的。

表3 高頻接觸點干預前后的廣義估計方程結果

圖2 ICU內高頻接觸點實行干預前后的清潔率變化折線

2.3 醫院感染發生率

本研究收集了實施醫院環境清潔集束化干預前一周的基線以及實施8周后的9個ICU所在科室的醫院感染發生率，其變化趨勢如圖3所示，從中可以看出醫院感染發生率在干預前后并沒有產生顯著的降低趨勢。

圖3 實行干預前后醫院感染發生率變化趨勢

3 討論

3.1 清潔人員隊伍建設有待加強

本研究發現醫院清潔人員年齡偏大、教育程度較低，醫院日常清潔工作較為繁復且負荷大，導致醫院清潔很難徹底有效地進行。 因此建議不僅需要加大醫院清潔的資源投入，滿足崗位所需的人力、財力和物力等，更要明確清潔人員在醫院中的角色定位[12]，轉變人們對醫院清潔人員的固有觀念，進而吸納更多年輕化和教育程度較高的人員，增強清潔人員隊伍的建設，以期改進現有的醫院環境清潔和醫院感染管理。

3.2 醫院環境清潔的集束化干預可明顯改善清潔質量

通過重復收集干預前后的清潔率，發現在實施集束化干預后，ICU內高頻接觸點的清潔率在基線時都各不相同，不過在干預后清潔率都有所增長，尤其是部分ICU和高頻接觸點的清潔率增長了兩倍，整體均值增長了一倍多。根據廣義估計方程的結果可知ICU高頻接觸點的清潔質量在干預后三周開始得到改善，并且干預結束后ICU內高頻接觸點的清潔率接近基線清潔率的兩倍，這表明干預時間越長，干預效果越好。醫院管理者可以將這種集束化干預措施融入日常管理中，完善醫院環境清潔管理制度，以此形成持續性的改進，這也正印證了Murphy及梁娣等學者提到的，可持續的實踐才能帶來不斷的改善[13-14]。

3.3 醫院感染發生的改善可能需要長期管理

經過兩個月的集束化干預后，9個ICU的醫院感染發生率并沒有顯著性降低，因此不能認為實施的干預措施對于減少醫院感染發生率有積極影響。這可能與本研究中醫院感染發生率的指標計算方式有關，由于醫院電子系統中無法將各個ICU的醫院感染發生率獨立出來，因此本研究是將ICU所在科室的醫院感染發生率來間接代表ICU的醫院感染發生率，這可能會導致ICU的醫院感染發生率被高估，尤其是在集束化干預實施之后ICU的醫院感染發生率存在高估偏倚；此外，考慮到醫院感染發生率受很多混雜因素影響，比如季節、護理措施變化等[15]，這些因素在干預過程中無法一一控制，這也可能導致醫院感染發生率未能在實施集束化干預后取得明顯降低；并且，醫院感染發生的變化是一個長期的過程，可能無法通過短期干預達到顯著降低的效果，需要實施更長的干預后才能看到明顯的改善[16]。

醫院感染的有效防控對于醫院和患者都很關鍵，而醫院環境清潔作為感染傳播鏈中關鍵的一環需要引起足夠重視。本研究通過實施集束化清潔干預，明顯改善了醫院環境中的清潔質量，不過對于醫院感染的影響可能需要更多時間來檢驗。