PBL情境下北京市某醫學院校臨床醫學專業學生投入對其基本能力收獲影響的實證研究

凡玉杰, 由 由, 李 峰, 陳 娟, 王維民

1北京大學公共衛生學院，北京，100191；2北京大學醫學教育研究所，北京，100191

臨床醫學的基本能力是指醫師在臨床工作中應該具備的基本理論、知識、素質和技能等，包括理解和體現職業道德的能力、信息收集與處理能力、醫患溝通與交流能力、批判性思維能力、終身學習能力等[1]。這些基本能力是做好臨床工作的需要、正確決策的基礎和提高醫療質量的關鍵，也是評估醫療水平的重要指標。我國傳統的醫學教學模式往往注重傳授專業知識而忽視基本能力的培養，不符合醫學教育的發展趨勢。因此，對醫學人才基本能力的培養成為目前醫學教育改革的關注點之一。近年來，將PBL(Problem-Based Learning)教學引入醫學課程，成為國內不少醫學院校醫學教育改革的重要手段。PBL教學是以學生為中心，通過教師引導，學生自主探索的學習，被認為在批判性思維、發現問題、團隊合作、交流表達等基本能力培養方面明顯優于傳統教學模式[2-3]。按照學生投入理論，學生的學習收獲與學生投入密切相關，學生投入對學業成績的正向作用在大量研究中得到證實[4-5]。本研究探索在PBL情境下，臨床醫學專業學生投入對其基本能力收獲的影響，為提升PBL教學質量提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

北京市某醫學院校臨床醫學專業在基礎階段第三學年采用以器官系統為基礎的教育模式，結合臨床設計的18個案例組成PBL教學。本研究選擇該校2014級臨床醫學專業共240名學生作為研究對象，其中五年制學生142名，八年制學生98名。不同學制臨床醫學專業PBL課程學時數和教學要求完全相同。通過問卷星在線開展調查，共發放問卷240份，收回有效問卷174份，有效問卷回收率為72.5%。通過對納入研究的調查對象和2014級臨床醫學專業全體學生進行性別和學制分布的檢驗，發現二者并無顯著差異，表明調查樣本代表性較好。

1.2 研究方法

全美大學生學習投入度調查(National Survey of Student Engagement，NSSE)是基于學生學習和發展教育理論[6]，注重學生投入和學習收獲的本科教學質量評估工具。本研究在借鑒NSSE調查問卷的基礎上編制《北京市某醫學院校臨床醫學專業培養狀況調查問卷》。問卷主要包括學生個體特征、家庭背景、學生投入和PBL課程基本能力收獲等部分。學生投入從行為、認知和情感3個方面測量[7]。行為投入主要測量學生PBL課程課前預習、課堂參與的程度和課余學習、科研和娛樂活動等的投入，以每周在相應活動上投入的時間作為測量指標。情感投入和認知投入不宜直接測量，采用5點計分法，分為“非常不同意”、“比較不同意”、“一般”、“比較同意”、“非常同意”5個等級。情感投入只包含1個因子，認知投入則包括學生的認知策略和元認知策略2個因子。根據因子分析結果(RMSEA=0.08、RMR=0.05、CFI=0.94)，可知問卷有良好的結構效度。問卷的Cronbach's alpha為0.87，各因子的Cronbach's alpha在0.67-0.90之間，說明問卷有良好的信度。PBL課程收獲主要測量學生發現問題、解決問題、資料收集、資料分析、團隊合作、交流表達、創新、批判性思維等8個方面的基本能力，分為10個等級，計為1-10分，得分越高表示收獲越大。除了上述變量之外，還從學校教務系統中獲取基礎階段專業課考試成績，綜合上述變量分析影響PBL課程基本能力收獲的因素。

1.3 統計學方法

調查數據采用SPSS 23.0進行統計分析。PBL基本能力收獲的影響因素分析使用有序logistic回歸,檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

調查對象中，女生占53.45%，五年制學生占54.02%，27.59%的學生來自獨生子女家庭。見表1。在調查對象對基本能力收獲的評價上，資料收集(7.34±2.05)、資料分析(6.21±2.28)、交流表達(6.21±2.18)、解決問題(5.93±2.26)、團隊合作(5.52±2.47)、批判性思維(5.51±2.35)、發現問題(5.23±2.36)、創新(4.74±2.44)等8個方面能力上的評分依次遞減。

2.2 PBL學習收獲影響因素分析

有序logistic回歸中有顯著意義的影響因素見表2。盡管基本能力8個方面得分的影響因素并不完全相同，但是學生投入仍然顯著影響基本能力的收獲。以解決問題能力為例，該評分受到性別、專業課考試成績、學習過程中的情感投入、認知策略運用、課前預習程度和課堂參與程度的影響。男生對提高解決問題能力的評價高于女生(OR=1.90，P=0.04)；專業課成績好的學生對提高解決問題能力的評價低于專業成績一般的學生(OR=0.96，P=0.04)；情感投入、認知策略、課前預習、課堂參與程度對提高解決問題能力均有正向影響。從標準化偏回歸系數來看，學生課堂參與的影響最大，其次為課前預習程度。

表1 北京市某醫學院校臨床醫學專業學生基本信息 n(%)

表2 北京市某醫學院校臨床醫學專業PBL教學效果影響因素有序logistic回歸分析

表2(續)

3 討論

3.1 PBL課程對不同方面基本能力收獲的提升程度不同

研究發現，PBL課程對基本能力提升程度較高的是資料收集、交流表達和資料分析能力，提升程度較低的是批判性思維、發現問題和創新能力。PBL教學的主導思想是以學生為主體，以教師為引導。學生在學習過程中處于主動地位，即根據教師的引導主動去尋找相關資料進行學習，主動運用所學知識去分析問題，遇到疑難問題需要小組內學生相互交流討論來解決[8]，這對學生資料收集、資料分析和交流表達能力的提升非常有利。而批判性思維、發現問題和創新能力的提升，除了需要具備扎實的專業基礎知識、掌握一定的方法之外，更重要的是需要培養相應的思維意識和習慣，而這些意識和習慣的培養不是通過一次性教育或者階段性教育培訓就可以完成的，而是需要經過主動、自覺、反復、長期的訓練，才能逐步提高[1, 9]。

3.2 行為投入是影響PBL課程基本能力收獲的最重要因素

行為投入是學生參與課內外活動的行為[10]。本研究中，課堂參與和課前預習作為行為投入的兩個核心變量，其邊際效應大于認知投入和情感投入。這表明，學生投入中的行為投入是影響PBL課程基本能力收獲的最重要因素。PBL教學雖然以學生參與為主，但是并非所有學生都能認真參與。彭恒等人的研究表明，雖然大部分醫學生對PBL教學持肯定態度[11]，但是仍有不少學生并不認可PBL教學，其參與程度也較低。Fuller等人研究也發現，學生在課堂上的參與有很大一部分是“假裝參與”[7]。對于參與度不高或“假裝參與”的醫學生，教師應該加強督促，推動其有效參與課程學習。例如教師可以在課堂上巡視，對于存在學習困難的學生及時進行指導，幫助其突破學習困難順利進行自學。對于學習不積極的學生，應引導其正確對待。此外，還可以設置一定的獎勵措施，對參與較積極的學生給予一定的獎勵。通過督促和獎勵相結合來提高學生參與度，進而提高其基本能力收獲。

3.3 激發學生學習興趣有助于更好地發揮PBL課程的教學效果

學生投入中，情感投入指的是學生在學習過程中的情感反應，如果沒有情感的傾注，學習對于學習者而言將無任何吸引力，這樣的學習是無效的[10]。本研究發現，情感投入越多的醫學生，其基本能力收獲也越多。這一結果提示保持醫學生對PBL課程興趣度的重要性。醫學生是一個特殊群體，學習時間長，學業繁重，極易產生學業倦怠。已有研究表明，醫學生隨著PBL課程上課次數增加而出現學習興趣降低的情況[12]。為避免這種情況導致的情感投入降低，建議教師在PBL課堂上通過多種手段進行教學，如引入可視化教學、增強互動交流等，來保持醫學生對學習的興趣度，保持學習過程中的情感投入。

3.4 加強認知策略的培養有助于提高醫學生的基本能力收獲

認知策略是一種學習策略，是指學習者加工信息的一些方法和技術，主要包括記憶策略、精加工策略和組織策略3個方面[10]。有關認知策略與PBL學習收獲的研究還不太多，而且多集中在對學習成績的研究方面[13]。本研究顯示認知策略與基本能力收獲呈正相關，說明傳授醫學生獲取、加工和處理信息的方法有助于提高其基本能力。這一結果提示PBL教學中教師應掌握認知策略教學的方法，把培養學生認知策略能力作為一項重要的教學內容貫穿、實施于教學活動中，以提高學生的基本能力。而醫學生自身也應加強對認知策略的了解，提高認知策略的使用能力，進而提高基本能力收獲。

3.5 專業成績與基本能力收獲負相關

本研究發現，專業課考試成績與學生發現問題、解決問題、交流表達、創新、批判性思維等能力存在負相關關系。考試成績越高的學生，對相應PBL收獲的評價反而越低。這可能是因為不同人群在學生投入過程中的關注點不一樣，考試成績越高的學生，在學生投入中更關注知識點的記憶，而學習成績一般的學生則更關注基本能力的提升。有研究表明，PBL在提高學生解決問題能力、培養學科興趣等方面優于傳統教學方式，但在理論知識掌握上并不具備傳統教學方式的優勢[14]。事實上，在傳統教學方式下，通過教師的總結歸納、細致講解能夠使學生快速掌握大量系統的理論知識。相反，PBL將學習主動權交給學生，教師不容易控制學生的學習進度，導致學生理論知識掌握不夠準確或不夠細致[15]。為保證學生在理論知識掌握方面足夠準確和細致，同時在基本能力上也取得較好的收獲，建議在發揮PBL教學優勢的同時，還應結合傳統方式進行教學。

4 結論

北京市某醫學院校臨床醫學專業在基礎醫學階段融入了PBL教學方法，PBL對基本能力不同方面的提升程度存在差異。PBL基本能力收獲受到來自學生投入因素的重要影響，尤其是行為投入的影響，建議從加強學生課前預習、課堂參與入手，激發醫學生對學習的熱情，培養其認知策略運用能力，以提高PBL教學效果，培養全面發展的臨床醫學人才。