脆弱性視角下新型冠狀病毒肺炎疫情期間護理人員應對策略的思考

張 可 ，曾鐵英 ，王成爽，王雪君，汪 暉

1華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北武漢，430030；2華中科技大學同濟醫學院護理學院，湖北武漢，430030

國家衛健委醫政醫管局的數據顯示，為滿足抗擊新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)疫情中激增的醫療需求，全國4.2萬名醫務人員馳援湖北，其中護理人員占比近70%[1]。作為抗擊此次重大疫情的主力軍，護理人員不僅面臨生物性職業暴露的風險，同時承受高強度工作的壓力。個人系統受到強烈的外部干擾，表現出不同程度的脆弱性，若不能及時有效應對外部干擾，個人系統將出現不良結局。本文基于脆弱性視角，以脆弱性域圖(Vulnerability Scoping Diagram,下文簡稱VSD)模型評價流程為基礎，從暴露性、敏感性和適應性3個維度，分析了新冠肺炎疫情期間一線護理人員的脆弱性，提出抗擊新冠肺炎疫情一線護理人員的應對策略，為進一步提高護理人員突發公共衛生事件的應對能力，構建突發公共衛生事件應對體系提供參考。

1 脆弱性理論

“脆弱性”這一概念起源于20世紀60年代末對自然災害的研究[2]，是指災害及其影響對特定人群的威脅程度，以及該人群減少風險和不利結果的能力[3]。隨著研究者對其內涵的擴充和深化，脆弱性逐步應用至災害管理、公共健康等領域[4]。各學科的研究視角不同，對脆弱性的定義有所不同?？傮w而言，脆弱性被描述為包含風險、易損性、敏感性、適應性和恢復力等內容的集合概念，目前普遍接受的脆弱性構成要素包括暴露性、敏感性和適應性[5]。暴露性是指系統遭受外界干擾的程度，主要由系統暴露于災害的時間、頻率和范圍來反映，暴露程度越高，受到干擾導致功能受損的可能性越高，脆弱性越高[2]。敏感性是指系統遭受外界干擾而產生不利影響的程度，它是系統對于外界干擾的直接表現，敏感性越高，干擾產生的不利影響會出現得更快、更嚴重，脆弱性相應越高[6]。適應性是指系統從外界干擾的不利影響中恢復和適應的能力，包括應對不利影響的反應時間、反應力度等，一般來說，系統應對干擾的反應快、力度大，適應性會更高，則脆弱性更低[6]。近年來，關于脆弱性理論的內容及其應用被廣泛重視，其中醫學領域運用脆弱性理論的文獻顯著增多，在中國知網、維普和萬方數據庫中，以“脆弱性、脆弱性理論、脆弱性分析”和“醫學、醫院、臨床、護理”為主題詞，檢索三個數據庫建庫至2020年6月的文獻，檢索結果為2753篇。

研究表明，脆弱性程度不同決定了因突發事件造成損失的差異，通過脆弱性分析，可以找出并完善處理突發事件的應急管理方法，并能夠有效降低脆弱性[7]。此外，脆弱性分析不僅可以幫助醫院進行應急管理研究，也可以為其制定并演練應急預案提供依據[8]。在護理領域中，脆弱性分析能夠幫助護理人員全面篩查出工作中的潛在危害，明確可能出現的突發事件及其影響，并制定相應的應對方案，減少潛在危害帶來的不良影響[9]。面對目前自然災害、流行性傳染病等各類災害事件，脆弱性分析可以查找并確定容易受災害侵襲的不同方面和薄弱環節，以采取針對性的預防和應對措施，降低損失[10]。因此，面對新冠肺炎這一突發傳染病，運用脆弱性理論進行系統分析，并提供相應的策略，采取針對性的應對措施，可以減少突發事件所致的危害。

VSD模型是脆弱性分析中常用的評估框架，可以從暴露性、敏感性和適應性3個維度，系統地分析脆弱性以識別、評估影響系統穩定性的不利因素[11]。研究表明，VSD模型具有較好的延展性和兼容性，能夠有效指導脆弱性分析的過程[5]。本文以VSD模型評價流程為基礎，將新冠肺炎疫情期間一線護理人員作為一個系統，在其受到疫情干擾的情況下，分析一線護理人員個人系統的脆弱性，總結護理人員及其管理者的應對措施及經驗，以期減少對護理人員個人系統的不利影響，維護個人系統的穩定性，并有效應對突發公共衛生事件。

2 新冠肺炎疫情期間一線護理人員脆弱性分析

2.1 暴露性分析

抗擊新冠肺炎疫情一線護理人員的暴露性主要來自于外部因素。由于新冠肺炎暴發突然，疫情早期，大量未確診的患者聚集于發熱門診，而醫院護理人員平時佩戴的一次性醫用口罩，不足以預防呼吸道傳染性疾病，直接增加了護理人員暴露的可能性。而且，新冠肺炎除了通過呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，在密閉的環境中，還可能存在氣溶膠傳播[12]。聚集大量患者的醫院，通常人員流動頻繁，室內空氣質量較差，這些環境條件進一步增加了護患之間、醫護之間交叉感染的可能性。另外，一線護理人員的工作，除了照護患者的飲食、排泄等，還要從事咽拭子采集、無創通氣、吸痰和管道護理等易產生、攜帶病毒氣溶膠的操作，這使得護理人員長時間、高頻次密切接觸傳染源。因此，從暴露的時間、范圍和頻率來看，護理人員的暴露程度較高。

2.2 敏感性分析

敏感性由內部因素構成，包括身體狀況和心理狀態。由于新型冠狀病毒是在人體中發現的冠狀病毒新毒株，目前尚無疫苗，且人群普遍易感[13]。本次新冠肺炎感染患者多，醫療服務需求急劇增加，導致抗擊新冠肺炎疫情的一線護理人員工作強度大，體力消耗超負荷。同時護理人員因穿戴防護用品，不方便進食或排泄，長時間處于不透氣的環境，其體力不能維持，甚至可能因大量出汗而導致虛脫。這些均降低了一線護理人員對疾病的抵抗力，提高了對病毒的敏感性。另一方面，突發性公共衛生事件中，醫護人員的心理應激反應程度明顯高于普通大眾[14]。面對突發的未知疾病、傳染病防護知識和技能準備不足[15]、接觸大量感染患者或重癥患者、面對同為一線的醫護人員被感染甚至死亡、擔心自己家人的身心狀況和基本生活等，均可能引起一線護理人員產生負面情緒或心理問題[16]，增加其心理敏感性。

2.3 適應性分析

新冠肺炎疫情爆發后，一線護理人員的適應性主要受外部管理因素影響。疫情初期由于對疾病的特征了解較少，且缺乏專門針對新冠肺炎疫情特點的應急預案，導致部分護理人員早期不知如何開展工作。研究表明，醫院是否有相關的規章制度和工作流程、管理人員對于職業衛生和安全的態度、護士能否快速獲得相關專家的支持等，會直接影響護理人員的適應性[17]。另一方面，此次疫情傳播速度快、感染范圍廣、防控難度大，全國大量護理人員緊急馳援疫情最嚴重的湖北地區。大多奔赴一線的護理人員沒有傳染病、呼吸科和重癥監護室的工作經驗，加之救援團隊是臨時組建，且存在地域差異和語言溝通的問題，人員安排和團隊合作等方面有一定難度[18]。上述因素，均造成一線護理人員適應性低。

3 新冠肺炎疫情期間護理人員的應對策略

3.1 降低暴露性

3.1.1 強化標準預防意識，提高感染防控依從性?；谕话l疾病的不確定性和職業暴露的高風險，強化護理人員標準預防意識，提高其對醫院感染防控指南的依從性，可以有效降低護理人員的暴露性。組織護理人員進行標準預防知識的學習，提高其對新冠肺炎等未知傳染性疾病的傳染源、傳播途徑和易感人群的認識，并強化突發傳染性疾病預防及控制的培訓，可以指導護理人員有效地預防和控制感染，降低其職業暴露的風險。研究表明，因管理團隊支持水平不足、防控準則貫徹不徹底、實操指南可行性差等原因，醫務人員對感染防控措施的依從性不高[19]。建議從管理機制入手，如強調醫院所有人員參與的重要性，形成全院共創的感染防控文化；推行網絡化責任制培養管理，開發菜單式培訓方式提高護理人員參與培訓的積極性[20]；提供與感染防控指南相匹配的基礎設備，適時調整內容，保證指南的適應性等，以提高對感染防控指南的依從性。

3.1.2 加大人工智能產品的投入，鼓勵防護用品的創新。臨床上加大人工智能產品的使用，可以減少護理人員與感染患者接觸的頻率，直接降低護理人員的暴露性。目前，部分醫療機構已將機器人應用于臨床護理工作中，如協助患者進食，輔助患者轉運、傳遞物品等[21]。未來可以研發更多的人工智能產品用于臨床，尤其是傳染病隔離病房中，讓機器人替代護理人員完成部分簡單的、非專業性的工作，使得護理人員減少接觸傳染病患者的次數。另一方面，在確?；痉雷o功能的前提下，聯合服裝學、材料學和人體工程學等學科人才對防護用品進行改進和創新。如研發新型防護隔離帽和隔離衣，避免護理人員因操作失誤造成的暴露。

3.2 降低敏感性

3.2.1 增強非特異性和特異性免疫機能，提高機體抵抗力。一線護理人員的身體健康是抗擊疫情的重要前提。增強非特異性免疫及特異性免疫(主動免疫和被動免疫)，可以提高機體抵抗力，有效預防疾病，降低護理人員身體的敏感性。研究顯示，睡眠不足、體力不支會削弱人體免疫力，增加機體對疾病的易感性[22]。合理安排臨床一線護理人員的工作時間和強度，確保其有充足的時間進行放松和休息，以保持身體免疫力。

特異性免疫方面，疫苗接種作為主動免疫的一種方式，可使接種者獲得抵抗某一特定或與疫苗相似病原的免疫力，是預防疾病的有效方法[23]。新冠肺炎疫情爆發時正處于各類流感高發的季節，且我國護士流感疫苗的接種率較低[24]，感染流感的機會增加，一旦身患流感，抵抗力下降，將增加感染新冠肺炎的機會。鑒于新冠肺炎疫苗尚在研制之中，在此期間組織護理人員接種流感疫苗，不失為預防感染的有效方法。被動免疫是在暴露前通過直接注射免疫活性物質，使機體獲得免疫能力[25]，雖然其維持時間短，但能快速產生免疫力，適用于緊急預防。提前為參加抗疫一線工作的護理人員注射免疫制劑，提高其機體免疫力，從而降低身體敏感性。

3.2.2 優化護理人員心理健康管理機制。良好的心理狀態是維持一線護理人員個人系統穩定的基礎。優化護理人員心理健康管理機制，及時了解其心理狀況，有效減少護理人員焦慮、恐懼等負面情緒，避免出現心理問題，從而降低一線護理人員心理的敏感性?；趪倚l生健康委員會發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機干預指導原則》，可以搭建統一的護理人員心理健康線上管理平臺，宣傳心理應激和心理調適等知識；鼓勵護理人員定期在平臺上進行相關知識的學習和心理健康評估；線上心理醫生結合其個人心理問題，提出針對性的應對策略，必要時進行線下的心理治療，如認知行為療法、團體心理治療等。研究表明，SARS期間即使有外界心理援助，一線醫護人員仍很少向專業的心理支持組織尋求幫助，導致心理援助資源得不到充分的利用[26]。因此，鼓勵護理人員積極加入其中，讓其切實感受到組織的關懷和支持，從而主動地去傾訴和尋求幫助，以保障護理人員的心理健康，進一步完善心理健康管理機制。

3.3 提高適應性

3.3.1 制定與落實疫情相關突發公共衛生事件應急預案。基于適應性與應急處理能力的相關性，應急預案不僅是應急管理中的一個重要環節，也是提高應急處理能力的保障，能夠增強護理人員的適應性[27]。疫情爆發后，國家相繼出臺了各種政策，在有效落實《國家突發公共衛生事件應急預案》的基礎上，各醫療機構應及時根據護理部門的職能分工成立工作組；結合疫情的特點和各單位的基本情況，進行風險評估和應急能力評估；結合評估結果，制定系統性和可操作的應急預案，讓護理人員面對突發公共衛生事件有章可循，以提高其適應能力。另外，組建專家團隊根據疾病的特點制定疫情期間的護理標準，組織開展線上及線下的學習培訓，以增加護理人員突發疾病相關的知識貯備，統一護理人員疫情期間的工作流程，實現不同團隊護理人員的同質化管理，讓一線護理人員能夠共同協作，提高適應性，進而快速投入到抗疫工作中。

3.3.2 建立突發公共事件醫療衛生救援體系的長效機制。一旦發生重大突發公共衛生事件，往往需要專業人員進行醫療救援，為了增加護理人員對突發事件和個人防護的適應性，有必要建立突發公共事件醫療衛生救援體系的長效機制。從運行、保障、監督和激勵等方面，確保護理人員醫療衛生救援體系的完善和落實。在運行方面，可在全國范圍內建立醫療衛生救援護理人員培訓基地，制定統一的培養方案，開設突發公共事件醫療衛生救援的課程；定期進行操作培訓，開展跨區域的情景模擬式實操演練；鼓勵護理人員參與相關資格認證，組建成員穩定的醫療衛生救援護理團隊，儲備應急人才[28]。在保障方面，強化組織領導和法律保障，各級政府指導醫療單位加強醫療衛生救援的管理，出臺關于醫療衛生救援的條例，推動醫療衛生救援工作的法制化。在監督方面，建立突發公共衛生事件醫療衛生救援護理人員考核機制，對護理人員的專業知識和技能做出要求。在激勵方面，對于參與醫療衛生救援的護理人員，適當提高薪資和保險待遇，實施職稱評選傾斜等措施。

4 結語

新冠肺炎疫情期間，一線護理人員受到來自外界的影響，表現出不同程度的脆弱性。為降低個人系統的脆弱性以及有效應對突發公共衛生事件，護理人員個人層面應該強化標準預防意識，提高感染防控依從性，積極參與防護用品創新，增強個人身心健康；護理管理者應加大人工智能產品投入臨床使用，優化護理人員心理健康管理機制，制定與落實疫情相關突發公共衛生事件應急預案，建立突發公共事件醫療衛生救援體系的長效機制。