CBS融入傳統教學模式在武漢市某醫院口腔住院醫師規范化培訓中的應用

丁玉梅，李蜀鄂，于 然，吳 軻

1華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院口腔科，湖北武漢，430022；2華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院胃腸外科，湖北武漢，430022

住院醫師規范化培訓是醫學終身教育體系中承前啟后的關鍵階段，更是我國醫療體制改革的重要舉措之一[1]。口腔住院醫師規范化培訓可進一步提高學員理論認知和臨床操作等綜合能力，是成為獨立口腔執業醫師的必要步驟。在傳統培訓模式中，學員處于被動接受的位置，難以激發學習興趣，從而影響其對知識的記憶效果和理解掌握能力。病例導入式教學法(Case Based Study，CBS)的應用對于住院醫師培訓中遇到的問題有了較為合理的解決。CBS在20世紀末由美國哈佛商學院提出，后被廣泛應用于法律、醫學、金融等學科的教學中，是在實際案例基礎上，由學員自主查閱文獻并承擔授課任務、老師做引導總結的一種開放式教學模式[2]。近年來，國內一些高校開始嘗試將CBS引入醫學教學領域[3]，側重對臨床真實病例的分析，目的是逐步培養學生臨床思維。文獻研究發現，CBS在多個醫學學科的教學實踐中取得了良好效果[3]，但是在口腔住院醫師規范化培訓中的應用研究較少。本研究針對以往教學中規培學員普遍存在的病例綜合分析能力弱的現象，將CBS模式融入傳統教學實踐中，探索該教學方法在武漢市某醫院口腔住院醫師規范化培訓中的應用及效果。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

選取2017年7月-2019年7月在武漢市某醫院接受口腔住院醫師規范化培訓的120名學員作為研究對象，隨機納入實驗組(CBS+傳統教學模式)和對照組(傳統教學模式)，每組各60人。2組學員在學歷、生源、性別、年齡、既往成績等方面的差異均無統計學意義 (P>0.05) 。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓方法。所有口腔規培學員學習課時數相同，帶教老師均為醫院經驗豐富的老師，并接受相關教學方法的統一培訓，學員期末考試采用相同的試卷。對照組學員采用傳統教學模式，由帶教老師對口腔理論知識和臨床操作技術要點做統一講解，分析臨床病例，學員觀察并模仿學習帶教老師。實驗組學員除傳統學習模式外，還需承擔PPT形式的病例討論講課任務。由帶教老師給出1個治療前的真實典型病例，病種為口腔規培教學大綱要求掌握和熟悉的病種，講課學員自行查閱資料并制定診療計劃，制作PPT，進行理論形式的授課。該學員授課完成后，全部學員均參與病例討論，最后由帶教老師對整個學習過程進行指正、總結，解答學員提出的疑問并強調病例的關鍵問題。對照組學員無需授課，所有學員均參加聽課，學習頻率每周1次。

1.2.2 評價方法。①理論考試。學習結束后對所有口腔規培學員統一進行理論考核，2組學員采用相同試卷，考試地點相同。考試采用閉卷形式，題型20%為單項選擇題，20%為名詞解釋題，30%為簡答題，30%為病例分析題，共計100分。試卷由指定的2名帶教老師評閱。

②口腔臨床技能考核。學習結束后對所有學員進行臨床操作技能考核，包括活動義齒模型制取、全冠牙體預備、可摘局部義齒設計3部分，其中活動義齒模型制取30分，全冠牙體預備30分，可摘局部義齒設計40分，共計100分。考核由指定的2名帶教老師打分。

③期末總評成績。期末總評分數采用百分制，由學員考勤(占比10%)、臨床技能考核(占比30%)、理論考試(占比60%) 3部分組成，進行量化打分以確保評價的客觀公正。

④主觀評價。包括帶教老師評價和學員評價2部分。帶教老師對2組學員進行主觀評價，滿分100分，由理論分析能力、口腔臨床操作能力、醫患交流、病例書寫4部分組成，每項25分，對2組學員各取其平均分進行統計分析。采用不記名問卷調查方式了解實驗組學員對CBS教學模式的評價，包括對學習積極性、學習興趣、歸納總結能力、查閱文獻等的主觀感受，分“是、一般、否”3個級別，根據問卷調查結果統計各級別學員占總人數百分率。共發放問卷60份，回收有效問卷60份，問卷有效回收率為100%。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0分析數據，計量資料組間比較采用t檢驗、計數資料采用χ2檢驗進行分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 理論考試成績

2組口腔規培學員理論考試成績差異有統計學意義 (P<0.05)，實驗組平均成績和及格率均顯著高于對照組。見表1。

2.2 口腔臨床技能考核成績

實驗組口腔規培學員在活動義齒模型制取、全冠牙體預備、可摘局部義齒設計3部分的得分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 實驗組和對照組理論成績分析(n=60)

表2 實驗組和對照組臨床技能考核成績分析

2.3 期末總評成績

2組學員期末總評成績差異有統計學意義 (P<0.05)，實驗組平均成績高于對照組。見表3。對照組學員70分以上者48人，占80.00%; 實驗組51人，占85.00%。對照組學員不及格人數4人，占6.67%；實驗組2人，占3.33%。見表3。

表3 實驗組和對照組期末總評成績分布 n(%)

2.4 主觀評價

帶教老師對2組學員在理論分析能力、口腔臨床操作能力、醫患交流等方面的評價差異有統計學意義(P<0.05) ，但對病例書寫的評價無顯著性差異(P>0.05)。見表4。

表4 帶教老師對實驗組和對照組學員評價分析

實驗組學員對于CBS教學模式持肯定態度，86.67%的學員贊同CBS教學模式，81.67%的學員認為可以提高學習興趣和主動性，71.67%的學員認為能提高學習效率，80.00%的學員認為能幫助其培養口腔臨床操作能力，認為有助于思考理解知識點、提高歸納總結能力、提高文獻查閱能力的學員比例分別高達86.67%、75.00%、88.33%，85.00%的學員希望推廣此教學模式。見表5。

表5 口腔規培學員對CBS融入傳統教學模式的反饋 n(%)

3 討論

3.1 CBS融入傳統教學模式有助于提高口腔規培學員理論知識水平

結果表明，口腔住院醫師規范化培訓后實驗組的理論考試成績(85.69 ± 2. 31)分、期末總評平均成績(86.19 ± 1. 82)分均顯著高于對照組的(79.33 ± 3.30)分、(78.20 ± 1. 14)分。口腔學科理論知識零碎，大量知識點需要背誦，對記憶要求極高，需要反復強化復習。針對規培教學大綱，精心挑選全口義齒、種植義齒、可摘局部義齒、固定橋修復等口腔科學重要內容相關病例，根據擬授課學員的實際情況和水平，對病例做適當加工修改。病例導入式教學以病例為中心，并根據病案提出相關問題，啟發學員積極思考和分析，訓練其案例分析能力，激發其學習興趣[4]。由此可見，CBS教學法可顯著提高口腔科住院醫師理論知識水平。實驗組口腔規培學員接受授課任務后，承受知識講授的壓力，需要全面、透徹理解和掌握所涉及的理論知識，要求較對照組明顯提高，壓力轉化成學習的動力。引入CBS教學模式，能幫助學員有效復習，把零碎知識串成整體，加深對所學書本知識的全面理解，同時也激發對書本外知識的探索，從而促進學員理論知識水平的提高。

3.2 CBS融入傳統教學模式有助于提高口腔規培學員臨床操作技能

教育部和原衛生部2012年聯合頒發的《關于實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見》明確指出，要大力推進臨床實踐教學能力建設。因此，提高醫學生臨床實踐能力成為近年來探索的熱點。本研究結果表明，口腔住院醫師規范化培訓后實驗組的理論分析、口腔臨床操作、醫患交流能力評價得分均顯著高于對照組。口腔醫學是一門對動手能力要求極高的學科，而熟練正確的臨床操作需要理論知識指導[5]。在CBS融入傳統教學模式下，實驗組口腔規培學員除了接受和對照組學員一樣的培訓外，還要獨立完成授課病例的臨床治療方案、操作注意事項等，這個過程充分鍛煉了學員獨立思考診治病人的能力，也使學員對口腔疾病的了解更加全面、透徹，明白口腔臨床操作中的具體要求，比如制取模型時托盤和模型材料選擇、全冠牙體預備中車針的使用、可摘局部義齒的設計原則等，不僅有利于學員在口腔臨床操作時更注意細節，也是充實學員理論分析能力的關鍵步驟。CBS教學模式關注病例診療的完整性和規范性，改善了傳統教學中重理論輕操作的缺點，極大提高了口腔規培學員的臨床操作技能。

3.3 口腔規培學員對CBS融入傳統教學模式高度肯定

在醫教改革的大環境下，對醫學人才的綜合能力提出更高要求。大量醫學教學研究發現，CBS教學模式可多方面促進學生綜合能力的提升[6-7]。本研究結果表明，實驗組口腔規培學員對CBS融入傳統教學模式持肯定態度，認為其可以提高學習主動性，能幫助培養口腔臨床操作能力，有助于思考理解知識點、提高文獻查閱能力等。傳統教學模式中，學生更多是知識的被動接受者，對學習過程主動參與度低，這樣的教學方式較難獲得學生的認同感，也無法滿足當代社會對學生綜合素質的高要求。而CBS教學模式改變了傳統教學的固定思考模式，與臨床緊密結合，要求學生不僅掌握知識，還要具有綜合分析能力，這與素質教育的精神一致。病例導入式教學的案例并不完全是課本上的內容，相反，其需要參考的相關知識通常遠遠超出教科書的范圍[8]。學生不只是簡單地學習課本上的知識，還要針對課本知識提出問題，思考問題，帶著思考去閱讀文獻及相關書籍。這將被動學習轉化為主動學習，有利于學生更好地理解和掌握知識[9]。CBS教學模式能夠為學生提供良好的展示平臺，使學生成為自主學習的主導者和創造者，心理會發生極大變化，這有利于全面提高其學習興趣、效率，以及歸納總結等綜合能力。在本研究中，實驗組口腔規培學員獨立完成文獻查閱總結，自己設計授課內容，在準備過程中如有疑問，可及時向老師請教，和老師間形成良性反饋。CBS和口腔傳統教學模式相輔相成，相互補充，取得了師生均滿意的教學效果。

4 結論

CBS教學作為口腔傳統教學的有力補充，能有效培養學生，優化教學質量。這種教學方法的實施, 能更好地滿足《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》(國衛科教發〔2013〕56號)所提出的“培養一支高素質的臨床醫師隊伍”的要求，值得在口腔規范化培訓教學中進一步推廣。