北京市公立中醫(yī)類醫(yī)院醫(yī)耗聯(lián)動醫(yī)改短期效果分析

李 碩， 劉騏鳴 ， 楊 勇， 陳小萍 ，黃正偉， 石學(xué)峰

1北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院,北京,100029； 2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010

2019年6月15日，北京市啟動了以“一降低、一提升、一取消、一采購、一改善”為主要內(nèi)容的“醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革”。此輪改革的核心舉措是取消醫(yī)用耗材加成，理順醫(yī)療服務(wù)的比價(jià)關(guān)系，同時(shí)提高中醫(yī)、病理、精神、康復(fù)、手術(shù)等項(xiàng)目價(jià)格。北京市共有39所公立中醫(yī)類醫(yī)院參與此輪改革，改革的主要舉措包括：調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，共有161個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行價(jià)格調(diào)整，1個(gè)項(xiàng)目實(shí)行價(jià)格分開；取消醫(yī)用耗材加成，提升醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值；改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)水平。改革的主要目標(biāo)是緩解患者就診負(fù)擔(dān)。本研究基于2017年1月-2019年11月北京市中醫(yī)類醫(yī)院醫(yī)改監(jiān)測平臺數(shù)據(jù)，對反映醫(yī)耗聯(lián)動改革的核心指標(biāo)進(jìn)行研究，分析此輪改革的效果，判斷改革是否達(dá)到了在不影響機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的狀況下降低耗材收費(fèi)、減輕患者就診負(fù)擔(dān)的預(yù)期改革目標(biāo)，提出進(jìn)一步推進(jìn)改革的政策建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

研究資料來源為北京市衛(wèi)生綜合統(tǒng)計(jì)信息平臺“醫(yī)耗聯(lián)動監(jiān)測月報(bào)表數(shù)據(jù)庫”中39所公立中醫(yī)類醫(yī)院數(shù)據(jù)。北京市醫(yī)耗聯(lián)動改革始于2019年6月15日，為保持?jǐn)?shù)據(jù)完整性，本研究選取2019年7月-11月數(shù)據(jù)， 與2017年7-11月、2018年7-11月數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

1.2 理論框架與研究假設(shè)

基于衛(wèi)生政策評估常用的分析框架“投入-過程-中間-結(jié)局”，提出研究假設(shè)：此次醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革，導(dǎo)致門診與出院例均耗材收費(fèi)的降低，技術(shù)相關(guān)收費(fèi)的增長，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)更加合理，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，但醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行未受干擾。見圖1。

圖1 研究理論框架

1.3 研究方法

根據(jù)研究目的，主要采用定量研究方法進(jìn)行研究。利用上述理論框架，將反映醫(yī)改效果的指標(biāo)分為3大類：①耗材費(fèi)用指標(biāo)，包括門急診次均衛(wèi)生材料費(fèi)與出院例均衛(wèi)生材料費(fèi)；②患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指標(biāo)，主要是門急診次均費(fèi)用與出院例均費(fèi)用；③經(jīng)濟(jì)運(yùn)行指標(biāo)，主要包括醫(yī)療總收入、藥品總收入、月均門診量、月均出院人次數(shù)，還包括病理檢查、核磁檢查、CT檢查、中醫(yī)治療、精神治療、康復(fù)治療、手術(shù)等反映技術(shù)服務(wù)的相關(guān)指標(biāo)。分析以上指標(biāo)在改革前(2018年7-11月與2017年7-11月)增長率與改革后增長率(2019年7-11月與2018年7-11月)的差異，進(jìn)而回答此輪改革對相關(guān)指標(biāo)的影響。為保證結(jié)果的可研究性，將2017年及2018年的費(fèi)用類數(shù)據(jù)進(jìn)行貼現(xiàn)率轉(zhuǎn)換，按照北京市統(tǒng)計(jì)局公布的2018年貼現(xiàn)率102.4和2019年貼現(xiàn)率103.2對數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 檢測單位的類型

39所公立中醫(yī)類醫(yī)院，按照醫(yī)院級別分類，三級醫(yī)院26所(66.67%)，二級醫(yī)院13所(33.33%)。按照歸屬分類，中央屬醫(yī)院9所(23.08%)，市屬醫(yī)院1所(2.56%)，區(qū)屬醫(yī)院29所(74.36%)。按照醫(yī)院類型分類，民族醫(yī)院1所(2.56%)，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院13所(33.34%)，中醫(yī)醫(yī)院25所(64.10%)。

2.2 改革前后門診、出院例均衛(wèi)生材料費(fèi)用比較

門急診次均衛(wèi)生材料費(fèi)，2019年7-11月比2018年同期降低9.41%，而2018年比2017年同期增長4.68%。出院例均衛(wèi)生材料費(fèi)，總體由增長9.38%變?yōu)榻档?.65%。二、三級醫(yī)院變化與總體保持一致。所以，上述1.2中的研究假設(shè)成立，即此次醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革，不論對出院例均耗材收費(fèi)還是對次均門診收費(fèi)而言，均初步實(shí)現(xiàn)了改革的目標(biāo)。見表1。

表1 衛(wèi)生材料收入情況

2.3 醫(yī)改前后患者負(fù)擔(dān)指標(biāo)比較

患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)主要由門急診次均費(fèi)用和出院例均費(fèi)用構(gòu)成，均呈下降趨勢。二級醫(yī)院的出院例均費(fèi)用雖然增幅小于2018年同期，但仍然呈增長趨勢。總體上患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，符合1.2中的研究假設(shè)。見表2。

表2 醫(yī)改前后患者疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)比較

由圖2可知，在門診次均費(fèi)用方面，中醫(yī)類醫(yī)院變化幅度與全市醫(yī)院接近，均呈下降趨勢。門急診次均衛(wèi)生材料費(fèi)兩者降幅均較大，但中醫(yī)類醫(yī)院更為明顯，下降幅度更大。由圖3可知，出院例均費(fèi)用和出院例均衛(wèi)生材料費(fèi)，全市醫(yī)院與中醫(yī)類醫(yī)院均呈下降趨勢，但中醫(yī)類醫(yī)院表現(xiàn)優(yōu)于全市醫(yī)院，變化幅度較大。

圖2 全市醫(yī)院與中醫(yī)類醫(yī)院門診平均費(fèi)用變化率比較

圖3 全市醫(yī)院與中醫(yī)類醫(yī)院出院平均費(fèi)用變化率比較

2.4 醫(yī)改前后醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行指標(biāo)

醫(yī)療總收入受經(jīng)濟(jì)增長和人民健康需求增加的影響，總收入呈上升趨勢，但增長幅度較小。由增長9.30下降至增長4.06，二級醫(yī)院與三級醫(yī)院與總體變化趨勢保持一致。

藥品收入由2018年同期增長6.05%降低至2019年同期增長1.78%，增長趨勢變緩，二級醫(yī)院和三級醫(yī)院與總體變化趨勢一致。

門急診人次由5.66%降至2.92%，二級醫(yī)院與三級醫(yī)院與總體一致保持上升趨勢，但增速變緩，出院人次，二級醫(yī)院、三級醫(yī)院總體均保持增長趨勢，但增長速度高于2018年同期。由5.24%增長至增長8.65。見表3。

2.5 醫(yī)改前后其他指標(biāo)比較

病理檢查收入、核磁檢查收入、CT檢查收入、手術(shù)收入、康復(fù)治療收入、中醫(yī)治療收入在各級醫(yī)院中均呈增長趨勢，其中以康復(fù)治療收入增幅最大。精神治療收入僅二級醫(yī)院增幅明顯，三級醫(yī)院呈收入下降趨勢。見表4。

表3 醫(yī)改前后醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行指標(biāo)分析

檢查類項(xiàng)目的服務(wù)量變化明顯。病理檢查人次整體下降，其中全市醫(yī)院下降幅度大于中醫(yī)類醫(yī)院；在病理檢查價(jià)格上漲的影響下，服務(wù)量下降，北京市平均每家醫(yī)院病理檢查次數(shù)大于中醫(yī)類醫(yī)院平均數(shù)。CT檢查人次數(shù)與核磁檢查人次數(shù)同比均呈增長態(tài)勢，其中CT檢查人次變化差異不大，核磁檢查人次中醫(yī)類醫(yī)院增長明顯大于全市醫(yī)院，且2019年每家中醫(yī)類醫(yī)院核磁檢查人次均值大于全市醫(yī)院均值。見圖4。

3 討論

結(jié)果顯示，北京市公立中醫(yī)類醫(yī)院醫(yī)耗聯(lián)動改革承繼了藥品零差率和分級診療的持續(xù)性影響，醫(yī)院的主要收入來源發(fā)生變化，以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢養(yǎng)醫(yī)等情況改善。二級醫(yī)院的部分指標(biāo)變化方向和三級醫(yī)院不一致，體現(xiàn)出醫(yī)院的職能定位更加明確，不同級別醫(yī)院承擔(dān)了不同的醫(yī)療服務(wù)。

3.1 單次衛(wèi)生材料費(fèi)下降與上升現(xiàn)象并存

39家中醫(yī)類醫(yī)院的門急診次均衛(wèi)生材料費(fèi)同比下降，出院例均衛(wèi)生材料費(fèi)整體也呈下降趨勢，表明“一取消”，即取消耗材加成政策收效顯著。衛(wèi)生材料價(jià)格下降，利潤空間被壓縮，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)為保證收入，開展集中化采購，“一采購”政策得到體現(xiàn)，并對衛(wèi)生材料進(jìn)行規(guī)范化管理。

表4 醫(yī)改前后其他指標(biāo)比較

圖4 全市醫(yī)院與中醫(yī)類醫(yī)院檢查服務(wù)人次同比變化

單次衛(wèi)生材料費(fèi)用的變化，可能是高值耗材的使用增加而帶來的次均費(fèi)用的上漲導(dǎo)致。以骨科醫(yī)院為例，新材料廣泛應(yīng)用，并受患者需求影響，更傾向選擇價(jià)格偏高的進(jìn)口衛(wèi)生材料[1]，導(dǎo)致例均衛(wèi)生材料費(fèi)同比變化較小的情況出現(xiàn)。進(jìn)口衛(wèi)生材料為代表的高值耗材的使用，的確對于醫(yī)療模式的變革發(fā)揮作用，但目前大多數(shù)醫(yī)院對高值耗材的管理還停留在粗放階段[2]，采購和使用等環(huán)節(jié)均存在不規(guī)范的情況，對高值耗材的下一步管理提出了更高的要求，管理難度也更大。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)在此影響下，需進(jìn)一步完善醫(yī)院成本管控體系，從預(yù)算管理開始，全面進(jìn)行科學(xué)規(guī)劃[3]。在耗材管理方面，降低高值耗材采購與維護(hù)成本[4]，減少進(jìn)口耗材使用，加大國產(chǎn)耗材的采購，以量補(bǔ)價(jià)。在整體院內(nèi)管理上，鼓勵(lì)醫(yī)院建立現(xiàn)代高質(zhì)量效益的發(fā)展模式[5]。全國人大十三屆第三次會議提出“京津冀”一體化，從市場、教育、醫(yī)療等方面進(jìn)行建設(shè)，衛(wèi)生耗材平臺也應(yīng)納入采購管理范圍，拓展“京津冀耗材陽光聯(lián)合采購平臺”功能[6]，企業(yè)與企業(yè)對接性加強(qiáng)，形成耗材一價(jià)配送，節(jié)約其他成本。

3.2 醫(yī)院運(yùn)營壓力不斷增加

繼取消藥品加成、耗材加成后，醫(yī)院的醫(yī)療收入仍然保持增長態(tài)勢。以醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的提高和技術(shù)性收費(fèi)作為補(bǔ)充，使得醫(yī)院收入的主要來源發(fā)生變化。在醫(yī)院收入整理增長的態(tài)勢下，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營、醫(yī)務(wù)人員的工作激勵(lì)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，表2-表3顯示，門急診次均費(fèi)用、出院例均費(fèi)用同比下降，次均、例均費(fèi)用同比下降，一定程度上反映出患者負(fù)擔(dān)減輕。同時(shí)由于北京市醫(yī)保覆蓋范圍加大，報(bào)銷比例增加，一定程度上釋放了醫(yī)療服務(wù)需求[7]，影響了次均費(fèi)用的變化。

醫(yī)療費(fèi)用的上漲主要受價(jià)格和服務(wù)量影響，在藥品價(jià)格和耗材價(jià)格控制的情況下，醫(yī)療總收入仍然呈上漲趨勢。受社會進(jìn)步和人民健康意識提高影響，醫(yī)療服務(wù)需求增加，門急診人次與出院人次同比增速較快，服務(wù)量上升，使得醫(yī)療總收入明顯增長。可見，為降低醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工作壓力，同時(shí)抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，減少醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對患者誘導(dǎo)需求，需進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范化管理，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)體系效率。

3.3“一提升”政策對醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入構(gòu)成的影響

醫(yī)療服務(wù)行為受醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與財(cái)政投入補(bǔ)償以及院內(nèi)考核制度等共同影響。醫(yī)療服務(wù)中的技術(shù)勞動服務(wù)價(jià)格的提升，會影響醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為。病理檢查價(jià)格和康復(fù)治療價(jià)格上升，院方為保證醫(yī)療收入的規(guī)模性，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員增加病理檢查處方，病理檢查人次增加，也有利于醫(yī)技人員的價(jià)值發(fā)揮，提升業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。二級醫(yī)院的康復(fù)治療收入上升，一方面是分級診療促使就醫(yī)人次增多，另一面也體現(xiàn)了二級醫(yī)院醫(yī)療資源的充分利用。精神治療收入下降的主要原因在于三級醫(yī)院減少精神治療服務(wù)提供，主要服務(wù)提供機(jī)構(gòu)為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者二級醫(yī)院，這也促進(jìn)了三級醫(yī)院功能定位于解決疑難雜癥，有利于資源整合。

檢查類和治療類醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格調(diào)整使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)更為合理，提高了醫(yī)院的利潤率[8]，彌補(bǔ)了改革對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行造成的影響，同時(shí)也提升了2017年綜合醫(yī)改之后的醫(yī)院成本補(bǔ)償能力[9]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)社會需求變化及時(shí)調(diào)整服務(wù)價(jià)格[10]，拒絕長期單一醫(yī)療服務(wù)單項(xiàng)價(jià)格，按照醫(yī)院分級區(qū)分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，利用價(jià)格引導(dǎo)患者選擇就診醫(yī)院，發(fā)揮動態(tài)調(diào)整機(jī)制對市場的作用[11]。

3.4 “一降低”使患者醫(yī)療服務(wù)被動性降低

在核磁檢查價(jià)格調(diào)整的影響下，患者受價(jià)格影響，將會主動要求相關(guān)檢查[12]，我們認(rèn)為這是一個(gè)影響核磁檢查人次的重要因素。醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展使得居民健康需要增長，促進(jìn)了衛(wèi)生服務(wù)需求和利用的增加[13]。核磁檢查價(jià)格下降，使得患者需求增加，影響了供方主導(dǎo)的服務(wù)體系。

同時(shí)，核磁檢查設(shè)備成本和損耗不變的情況下，單次檢查價(jià)格下降，則檢查次數(shù)越多，有利于醫(yī)院收回成本并且增加收入，因而一定程度上導(dǎo)致醫(yī)院或者醫(yī)生增加核磁檢查次數(shù)。一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)為滿足經(jīng)濟(jì)運(yùn)營需要[14]，其逐利性會直接作用在醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的服務(wù)行為上，而這個(gè)作用能發(fā)揮到多大還需要進(jìn)一步的討論。公立醫(yī)院的自主權(quán)逐漸增加，管理方式中增加了績效考核標(biāo)準(zhǔn)[15]，以增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的主動性，有利于醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況的維持和提升[16-17]。另一方面促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遴選醫(yī)療設(shè)備，降低醫(yī)用耗材成本[18]，減輕患者負(fù)擔(dān)，更加體現(xiàn)以患者為中心的人文關(guān)懷。