以腹痛為首發癥狀的十二指腸旁疝病例報告1例

王琳琳，徐龍

(深圳大學總醫院消化內科，廣東 深圳 518000)

0 引言

體內臟器或組織經由孔隙或缺損離開正常解剖位置進入另一部位時，疝則由此形成。按照發病原因分類，可分為先天性疝或后天性疝。腹外疝往往較多見。與腹外疝如腹股溝斜疝、腹直疝不同，腹內疝常常因癥狀及體征不典型，臨床診斷較困難，而且正因為診斷困難，當患者出現癥狀時，可能已經合并有嵌頓疝或者絞窄疝了，而這往往危急生命。

1 資料和方法

1.1 病例資料

患者女，35歲，因“上腹痛2天”入院。患者于入院前2天飲用米酒后出現上腹部脹痛不適，伴反酸、胸骨后燒灼感，進食后有惡心、嘔吐。患者既往無特殊病史，否認腹部手術及外傷史。查體：腹部柔軟，劍突下輕壓痛、無反跳痛，腸鳴音正常。

1.2 方法

(1)入院后查血常規示白細胞、中性粒細胞不高，行胃鏡檢查。圖1胃鏡示：十二指腸降段近端可見擴張，遠端變細，見一似藥片物質殘留，診斷考慮為慢性淺表性胃炎伴膽汁反流、十二指腸水平段梗阻？

(2)遂予禁食、補液治療。再復查血示中性粒細胞、CRP、PCT等炎癥指標升高，上消化道造影檢查示：造影劑通過十二指腸遠端受阻，見圖2所示：

(3)全腹部增強CT檢查提示：十二指腸降段、近端水平段腸管擴張，內可見液平，遠端水平段顯示欠清(黑色箭頭)，周圍腸系膜分支血管圍繞腸系膜上動脈(白色細箭頭)及系膜脂肪稍向右側旋轉，腸系膜上靜脈(白色粗箭頭)位于腸系膜上動脈(白色細箭頭)前方，上述所見，考慮右側十二指腸旁疝并腸系膜血管扭轉可能，其他待排，見圖3所示：

(4)予禁食、胃腸減壓、消炎抗感染、抑制消化液分泌等對癥支持治療，并請普外科醫師會診，建議可先予保守治療輔以體位復位(俯臥位)，并表示若保守治療效果不佳，需手術探查明確病因、解除梗阻，若癥狀加重，不排除急診手術可能。經內科保守治療后患者再次復查上消化道造影示：較前相比十二指腸遠端造影劑通過；胃蠕動稍減弱，見圖4所示：

(5)后續治療上循序漸進由流質飲食過渡到半流質飲食，并鼓勵患者少量多餐、餐后適當散步促進胃腸排空，避免劇烈運動。后患者好轉出院。患者出院1月后再次電話隨訪患者，患者已恢復正常進食，期間曾有一過性腹痛發作，但可自行緩解，囑患者需注意觀察腹部癥狀，密切我科或普外科隨診。

2 討論

根據Meyers分類，腹內疝可被分為十二指腸旁疝、網膜孔疝、盲腸周圍疝、經腸系膜疝、乙狀結腸周圍疝、吻合口后疝等[1]，相比于其他腹內疝，十二指腸旁疝較常見，約占腹內疝的53%[2]。關于十二指腸旁疝的發病機制，廣泛被人們接受的是中腸在胚胎發育期旋轉與固定不良理論[3]。左側十二指腸旁疝(Landzert疝)與右側十二指腸旁疝(Waldeyer疝)不僅僅是解剖結構不同，它們在胚胎發育的過程中也有很大不同[4]。確切的來說，在胚胎發育過程中本應在腸系膜下動脈結腸支腹側的中腸實際旋轉到背側，從而使得結腸系膜內陷形成隱窩，腸管陷入隱窩則形成了左側十二指腸旁疝。而右側十二指腸旁疝的產生則是腸管進入由于中腸的不完全旋轉形成的位于腹部右側的隱窩中[3]。一般認為，左側與右側十二指腸旁疝的發生比例為3：1[5]。

十二指腸旁疝的臨床癥狀可表現為間斷發作的不完全腸梗阻，更嚴重的則可能有小腸缺血、穿孔甚至腹腔膿毒血癥等。正因為十二指腸旁疝的臨床表現不典型，該病可被誤診為多種疾病，如十二指腸腫瘤[6]、十二指腸巨大憩室伴憩室炎[7]等，甚至有研究表明術前誤診率可高達87.5%[8]。由于十二指腸旁疝的臨床癥狀無明顯特異性，輔助檢查尤為重要。X線檢查雖然簡單易操作，但由于其僅能觀察到腹內疝內容物聚集的大概位置，無法進一步明確腹腔內腸管的具體情況，故而缺乏特異性；而超聲雖然有無創、實時動態且可以觀察腸管血運情況的優勢，但由于其容易受到腹腔內氣體的影響，所以超聲對于十二指腸旁疝的診斷也有一定局限性；相比于X線攝片與彩超，CT具有較大優勢[9]，可以說是最常用的診斷方法[10]。對于左側十二指腸旁疝來說，CT影像的主要表現是：胃和胰腺尾部間的團塊影(大多為陷入隱窩的腸管)、十二指腸和橫結腸向下移位，或是供應疝囊內腸管的腸系膜血管在疝環處聚集。而右側十二指腸旁疝的CT影像特點則是位于右上腹異常聚集的小腸腸襻，或是腸系膜上靜脈受壓位置偏移，可位于腸系膜上動脈左側[11]。腸系膜下靜脈和左結腸上動脈是診斷左側十二指腸旁疝的重要標識，診斷右側十二指腸旁疝時，尋找腸系膜上血管則是比較重要的[9]。國內有學者在診治過程中總結出幾點可協助診斷十二指腸旁疝的參考依據：(1)患者既往有腹痛、腹脹等腹部不適感；(2)飽餐或劇烈運動后出現上腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐；(3)患者可表現為完全或不完全性小腸梗阻；(4)腹平片可見小腸排列紊亂；(5)鋇劑造影時可見鋇劑在小腸通過緩慢，但病情較急時一般不建議行鋇劑造影，因為此項檢查可加重病情，造影劑可以換為泛影葡胺水溶劑；(6)超聲及CT可顯示一團小腸聚集，腸結構紊亂并可見部分腸管擴張、積液，或可直接顯示腸管出現在腹腔內的異常間隙、甚至顯示出腸管的擴張與非擴張界限，這樣既能定位，又能協助鑒別腸套疊、腸腫瘤等其他疾?。?7)選擇性動脈造影可協助顯示小腸動脈的走行與移位[8,12]。50%的十二指腸旁疝可引起腸梗阻[3]，故而一旦診斷有困難、有行開腹探查手術的適應癥，或是各項檢查已協助明確診斷時，積極開腹探查或是行疝囊修補手術治療都是非常有必要的。十二指腸旁疝的手術原則是還納疝內容物，關閉疝囊孔[13]。

本例是擬急腹癥收入住院，最初診斷考慮為急性胃腸炎、消化性潰瘍等常見疾病，后查胃鏡見十二指腸梗阻，完善全腹部增強CT檢查才明確診斷，經保守治療后患者癥狀緩解，但已明確告知患者十二指腸旁疝的治療最終還是需要行手術治療的。本病例雖然經內科保守治療有效，但是還是有一定局限性，如未行手術治療。

3 結論

十二指腸旁疝發生幾率較小，臨床癥狀不典型，極易誤診，曾有很多十二指腸旁疝的病例被誤診為其他疾病。但是正因為如此，在臨床診治中對于此病的考慮需時刻謹記在心。對于因腹痛入院的病人，需注意密切觀察患者腹部癥狀及體征，及時完善胃腸鏡、腹平片、彩超甚至增強CT等腹部影像學檢查以協助明確診斷。雖然常見病、多發病需首先考慮，一些少見病也需時刻警惕，此些疾病正因為不易診斷，隨著疾病的進展可能導致嚴重后果。