綜合護理干預在腹腔鏡膽囊切除圍手術期中的應用效果

李慧

(北京市京煤集團總醫院，北京 100000)

0 引言

膽囊炎是急性膽囊炎和慢性膽囊炎的統稱，是指由膽囊結石或其他原因引起的膽囊內發生急、慢性炎癥反應的過程[1]。膽囊結石為膽固醇結石或以膽固醇為主的混合性結石和黑色素結石。膽囊結石合并膽囊炎是一種發病較急的病癥，發病時患者會出現惡心及嘔吐等，腹部右上部位絞痛或鈍痛感，痛感向胸背部或右肩部放射。這是較常見的消化系統疾病，一旦急性起病，上腹痛癥狀劇烈，病期發展迅速，需要急診就醫，治療方法首選外科手術治療。目前醫學界公認的最佳治療膽囊良性疾病的標準手術方式就是腹腔鏡膽囊切除術，這種手術具有生理創傷小、康復快、并發癥少、干擾小、痛苦小等優點。行此手術治療，在圍手術期運用適當的護理措施對手術結果和預后均會產生影響[2]。因此，圍手術期給予患者有效護理干預是保證手術治療效果的重要手段。綜合護理干預為了進一步分析腹腔鏡下膽囊切除術圍手術期護理效果，本文選取我院在2014年1月至2018年12月收治90例膽囊結石合并膽囊炎患者進行護理分析研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年1月至2018年12月收治90例膽囊結石合并膽囊炎患者作為本次研究的對象。觀察組45例，男22例、女23例，年齡28-73歲，平均(49.09±1.18)歲；對照組45例，男24例、女21例，年齡28-73歲，平均(49.09±1.18)歲。研究組、對照組一般資料對比無統計學差異P＞0.05。

納入標準：①經影像學檢查：腹平片，CT或者B超，約有10～15%的膽囊結石因有足夠鈣質而顯影，無膽管結石或其他結構異常；實驗室檢驗：血常規檢查提示白細胞增高，肝臟轉氨酶升高或膽總管擴張，但非同時存在；既往病史等情況確診發生膽總管結石；符合膽源性疼痛診斷標準及世界衛生組織制定的膽總管結石診斷標準[3]；②意識清醒，可積極配合本次研究；③研究前自愿簽署知情同意書；④日常生活能力評分90～100分，生活完全自理及輕度功能障礙患者。

排除標準：①處于特殊生理時期女性患者；②免疫、精神、血液疾病等患者；③合并膽總管巨大結石、膽囊管匯合部過低等異常情況；④惡性腫瘤患者。

1.2 治療方法

兩組患者均采用腹腔鏡下膽囊切除術。具體措施：采用常規三孔法，臍下1cm穿刺點為觀察孔，氣腹壓維持在12～15mmHg。以劍突下為操作孔，首先將膽囊管、膽囊動脈分離，然后經由劍突下孔下膽道鏡進入膽管，最后經劍突下切口直接用膽道取石鉗取石并作膽囊切除。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組患者實行常規護理干預

1.3.1.1 術前護理

幫助患者進行術前胃腸道準備：術前禁水4h，禁食8h，待手術期間，防止患者低血糖，給予靜脈補液治療，提升患者舒適度，可補充機體消耗[4]；臍部清潔及腹部備皮。術晨備皮，范圍：雙乳至大腿內上1/ 3，雙側至腋中線，男性患者囑其將胡須刮凈，有活動性假牙患者，術前取出放入涼開水中備用。術前健康宣教及?？菩睦碜o理：多數患者在經歷手術這種情況，會感覺生命受到威脅，極易出現緊張和煩躁的情緒，對患者進行積極的溝通和交流，了解患者心理情緒的變化情況，并及時的給予疏導和排解[5]。護理人員應該耐心聽傾聽患者的訴說，并給與積極和有效的回應，要讓患者樹立戰勝疾病的信心。隨時做好患者及家屬的健康宣教，減輕焦慮等不良情緒，利于恢復。

1.3.1.2 術后護理

(1)去枕平臥6h，頭偏向一側，持續低流量吸氧，保持呼吸道通暢，心電監護[6]。術后當日進行被動活動，指導家屬給予患者骶尾部肩胛部大粗隆等骨突出部位按摩和關節的被動曲伸，術后第一天可下床在床邊走動，并逐步增加活動范圍和時間。(2)術后禁食水，24h后進食無渣流質、半流質飲食，逐漸過度至低鹽低脂飲食。(3)如有腹腔引流管，給予患者腹帶保護傷口，注意引流管有無扭曲或受壓，及時排除堵塞以保持引流暢通，隨時觀察引流液顏色、性質、量，如有異常及時報告醫生并給予處理。(4)待麻醉解除、血壓平穩、患者清醒后取半臥位.術后6h內觀察患者排尿情況，預防尿潴留，如有異常及時通知醫生給予處理，如放置尿管，應注意外陰部及尿道口的清潔，防止泌尿系統感。定時監測生命體征并及時記錄。常規給予患者及家屬術后健康宣教。(5)出院指導：對患者及家屬進行飲食及傷口換藥的健康宣教。

1.3.2 觀察組則在實行常規護理的基礎上給予綜合護理干預，具體如下：

1.3.2.1 術前護理

(1)術前吸煙的患者，入院后應戒煙，因為煙草刺激支氣管使術后咳嗽加劇痰量增加，增加肺部感染機會并因頻繁振動影響傷口的愈合；(2)準備手術，術前一天腹部備皮，做好臍部清潔，術前晚遵醫囑口服安定以利于休息，術晨禁食水。術晨遵醫囑是否放置胃腸減壓，以防止氣體存留而影響傷口愈合，減輕術后腹脹；(3)術前告知患者及家屬鎮痛泵屬于自費項目，費用高，且副作用多，如惡心嘔吐、頭暈，麻醉恢復時間較長，在臨床上盡可能減少使用，術后遵醫囑常規給予患者預防性疼痛用藥，減輕患者痛苦。

1.3.2.2 術后護理

患者手術后密切關注病情變化，加強對并發癥的護理與監測。病情觀察及對癥護理：(1)術后回病房可枕軟枕，提高患者舒適度，如患者惡心嘔吐，應暫緩。術后6h內可在床上做四肢運動；握拳放松連續1分鐘，上肢屈伸、旋轉；腹部活動；下肢外展、內收運動，按摩腿部肌肉。術后盡早活動，目的是促進腸蠕動恢復，盡早排氣，增加通氣量，預防肺不張和墜積性肺炎及增強肌肉的收縮力及防止褥瘡發生?；顒禹樞驗椋罕粍踊顒印采现鲃踊顒右辉缙谙麓不顒印Ｐg后宣教強化患者及家屬對術后第一次下床活動的注意事項，即五個五分鐘，搖床45度臥位五分鐘，無不適后改為半臥位五分鐘，無不適后改為自行坐五分鐘，無不適后改為床邊坐五分鐘，無不適后改為家屬扶患者床邊站五分鐘，無不適后家屬扶患者下地活動；(2)術后飲食指導：當術后腸蠕動恢復，術晨可飲少量水，術后第一日給予患者流食，繼而過渡到低脂半流食，低脂普食，不應吃大量含脂肪類食物，因切除膽囊，膽汁的分泌量不足而消化不良?？墒秤酶叩鞍?、高纖維素脂肪飲食和含有B族維生素和維生素K的食物。如患者進食后有惡心，嘔吐的反應，應推遲患者食物的供給時間及供應份量；(3)如有腹腔引流管，給予患者固定貼固定并給予更換一次性抗返流無菌袋并標記好名稱、時間；(4)監測生命體征，根據患者的神志、末梢循環、尿量等變化，從而判斷有無休克[7]。如放置尿管，給予固定貼固定，防止脫出、拉扯。注意觀察患者腹痛情況，若有異常應立即報告醫生并緊急處理。讓患者盡可能的將體內二氧化碳排除，如盡早下地活動，促進腸蠕動，盡早排氣排便，保證足夠的氧氣吸入[8]；(5)指導患者學會二次咳嗽，即深呼吸后用力將痰咳至咽部，第二次將痰咳出，協助患者翻身并給予拍背，增加咳痰的有效性。說明全麻時氣管插管的介入是刺激痰液產生原因，如疼痛可用手用力擠壓傷口，減輕振動，不可因怕疼而拒絕咳痰；(6)單純膽囊切除不放置T管，膽總管切開后安放T管，管路避免滑脫，給予固定貼固定并將T管用別針固定于床單上，以減少牽拉，并觀察其性質、顏色及量的變化。

1.3.2.3 出院指導

在對照組的基礎上，給予延續護理服務：(1)保持心情舒暢，通過適當的體育鍛煉恢復肝臟分泌功能；(2)因切除了膽囊，膽汁無法儲存在膽囊，脂肪類的食物消化和吸收受影響，所以在飲食上要進食高蛋白、低脂肪類食物，勿吃肥肉和油煎食品，多吃水果，肝類以補充B族維生素、維生素C、維生素K3；(3)若出現腹瀉，每天2～3次大便，呈稀糊狀，大便化驗無紅血球和白血球，是正常大便，則是進食少量脂肪類食物不能很好吸收的原因；(4)如膽管內可能還有殘余結石，術后6～8周將到手術室通過“T”管取出，以免再受手術之苦；(5)如傷口出現紅腫、疼痛或高熱，請復診，沒有特殊情況一月后門診復查；(6)傷口拆線24小時后不必蓋紗布并可洗澡；(7)對有條件的患者或家屬建立膽囊術后健康微信群，有問題可以及時聯系到醫生和護士，并給予相應對癥處理。對患者或家屬進行出院后隨訪，了解出院后患者情況，進行相關反饋，有問題及時處理[9]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 18.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者術后使用鎮痛泵所占的比例、術后下床時間、腸鳴音恢復時間、住院時間比較，觀察組指標均優于對照組，兩組相比較，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表1，表2。

表1 兩組患者干預后鎮痛泵使用比例比較n,(%)

表2 兩組患者干預后恢復情況比較

3 討論

本研究結果顯示在綜合護理干預鎮痛泵使用率明顯低于對照組，術前宣教告知患者及家屬鎮痛泵副作用及費用，并術后給予患者預防性疼痛用藥，可有效提高提高患者疼痛耐受性，從而減少患者鎮痛泵使用。通過綜合護理干預術后下床時間及腸鳴音恢復時間明顯縮短，協助患者床上活動可有效提高患者術后舒適度，同時告知早期下床活動以減輕腸粘連，盡早排氣或排便，提高患者主動下床活動意識，促進腸蠕動及腸鳴音恢復，有效減少住院時間，減輕患者經濟負擔，這也說明綜合護理干預在腹腔鏡下膽囊切除術圍手術期有著非常好的效果。此外，本次研究也非常重視關注患者的心理護理，在手術前對患者進行心理護理宣教，能夠使患者以積極樂觀的心態面對手術，以此來提高患者依從性[10]。

膽囊結石是指膽道系統中，膽汁的某些成分可以在各種因素作用下析出，凝集而形成結石。也有早期發病的患者因此轉為化膿性感染，出現發熱癥狀[11]。選用一種創傷小、出血少、恢復快的微創手術方式來治療此種疾病是醫學界最為期望的，而腹腔鏡膽囊切除術剛好滿足以上要求，在臨床治療中應用較為廣泛。但正是因為應用范圍的逐漸拓寬，有一部分行腹腔鏡膽囊切除術的患者在術后出現了不同程度的并發癥。

綜合護理干預是一種以提高健康指標，促進患者恢復為目的的全面護理方案，這種護理模式突破以往只是注重生理護理的模式，關注的是患者的生理和心理的健康護理。從患者恢復的不良因素著手，有針對性的制定護理方案，體現了醫學界近來熱衷提倡的生物-醫學-心理醫學模式轉變[12]。

綜上所述，在行腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石合并膽囊炎過程中，配合綜合護理干預，是一種安全性高、合理有效的方法。它可以減輕由患者身體外部環境引起的不適感，通過耐心的指導來減少患者的煩躁和不安，積極為患者營造愉悅的心情感受，并最大程度地提高患者的舒適度，與常規護理模式的相對比，優勢非常明顯，提倡在臨床上推廣應用。