加速康復(fù)外科在腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期管理中的應(yīng)用

弓紅月 申幸偉 尹飛飛

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院普通外科 鄭州 450014

胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率及 病死率均居惡性腫瘤的第二位［1］。目前腹腔鏡胃癌根治術(shù)已被廣泛應(yīng)用于胃癌的治療，并取得了良好的效果，但諸多研究結(jié)果顯示，腹腔鏡胃癌根治術(shù)后仍因出血、吻合口漏、小腸損傷等諸多并發(fā)癥而需再次手術(shù)［2］。丹麥外科醫(yī)生H Kehlet于20世紀(jì)90年代首先提出了加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念［3］。圍手術(shù)期通過(guò)縮短禁飲食時(shí)間、微創(chuàng)技術(shù)、液體及疼痛管理、葡萄糖負(fù)荷，以及早期活動(dòng)等一系列優(yōu)化措施，以達(dá)到減輕患者的炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的目的［4］。本研究通過(guò)與傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理模式進(jìn)行比較，以探討腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)圍術(shù)期ERAS的應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017-06—2020-06間在我院行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的98例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均依據(jù)胃鏡病理學(xué)和影像學(xué)檢查確診，并排除局部重要血管和臟器受累。（2）符合腹腔鏡胃癌根治術(shù)的適應(yīng)證［5］，并由同一組醫(yī)生完成D2根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重要臟器功能不全。（2）合并大出血或幽門(mén)梗阻。（3）嚴(yán)重貧血或營(yíng)養(yǎng)不良。患者均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)院倫理委員會(huì)審批。將納入的98例患者隨機(jī)分為ERAS組和對(duì)照組，每組49例。2組患者的臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者的臨床資料比較

1.2 方法ERAS組采用ERAS行圍手術(shù)期管理，對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法行圍術(shù)期管理，見(jiàn)表2。

表2 2組圍手術(shù)期管理措施比較

1.3 觀察指標(biāo)（1）術(shù)后第1天采取數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）［6］評(píng)價(jià)患者 的 疼痛 強(qiáng)度。1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。（2）術(shù)前及術(shù)后第1天采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELSIA）嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作，檢測(cè)患者的炎性反應(yīng)指標(biāo)，包括白細(xì)胞介素6（IL-6）、IL-8、腫瘤壞死因子α（TNF-α）；采用免疫比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白（CRP）。（3）記錄患者術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間，以及并發(fā)癥。（4）患者全身情況良好，能自由活動(dòng)，已停止靜脈補(bǔ)液及恢復(fù)普食，若切口甲級(jí)愈合，即可為患者辦理出院手續(xù)［7］。統(tǒng)計(jì)術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立或配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NRS評(píng)分和手術(shù)前后炎性因子水平ERAS組患者術(shù)后第1天的NRS評(píng)分為（2.63±0.36）分，顯著低于對(duì)照組患者的（5.86±1.36）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前2組患者的炎性因子水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第1天2組患者的炎性因子水平均有所升高，但ERAS組升高的幅度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組炎性因子指標(biāo)比較（±s）

表3 2組炎性因子指標(biāo)比較（±s）

注：與ERAS組比較，*P＜0.05；與ERAS組比較，△P＞0.05

時(shí)間 組別 例數(shù) IL-6（pg／L） IL-8（pg／L） TNF-α（pg／L） CRP（mg／L）術(shù)前 ERAS組 49 20.23±3.66 2.33±0.42 33.56±6.67 5.46±1.0 2對(duì)照組 49 21.16±3.65△ 2.45±0.37△ 35.48±4.68△ 5.52±1.03△術(shù)后第1天 ERAS組 49 34.56±2.24 16.23±2.60 51.25±3.13 18.35±3.24對(duì)照組 49 51.58±3.34* 21.33±0.09* 60.22±2.54* 29.74±4.47*

2.2 術(shù)后臨床指標(biāo)2組患者術(shù)后均未發(fā)生吻合口漏、腹腔膿腫、呼吸和泌尿系統(tǒng)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。僅對(duì)照組發(fā)生下肢深靜脈血栓1例，經(jīng)對(duì)癥處理后消失。2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ERAS組患者的術(shù)后臨床指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較（±s）

表4 2組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較（±s）

注：與ERAS組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 肛門(mén)排氣時(shí)間（h）排便時(shí)間（d）離床活動(dòng)時(shí)間（h）術(shù)后住院時(shí)間（d）ERAS組 49 40.33±4.11 3.42±0.91 20.01±4.11 9.86±1.5 6對(duì)照組 49 60.26±3.46* 4.43±1.01* 37.66±2.22* 12.58±2.21*

3 討論

ERAS是一個(gè)需多學(xué)科參與、協(xié)作的治療和護(hù)理過(guò)程，其順利的實(shí)施亦需要外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、專(zhuān)業(yè)護(hù)士的相互合作、協(xié)調(diào)，以及患者家屬的積極配合［8］。圍術(shù)期ERAS是以循證醫(yī)學(xué)為原則，形成優(yōu)化的臨床路徑，以達(dá)到減少創(chuàng)傷應(yīng)激、促進(jìn)患者康復(fù)，以及降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和縮短住院時(shí)間的目的。對(duì)于胃腸手術(shù)，其主要內(nèi)容有術(shù)前宣教、優(yōu)化麻醉方法、減輕手術(shù)創(chuàng)傷小和術(shù)后胃腸道反應(yīng)、有效鎮(zhèn)痛、合理禁食及進(jìn)食、各種管道的合理應(yīng)用、盡早離床活動(dòng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，以及把握好出院時(shí)機(jī)［9］。

我們依據(jù)我國(guó)制定的相關(guān)指南［10］，在腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用ERAS模式，并與實(shí)施常規(guī)管理模式的對(duì)照組進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，ERAS組患者術(shù)后的NRS評(píng)分、炎性因子水平、術(shù)后肛門(mén)排氣、排便時(shí)間，離床活動(dòng)和住院時(shí)間等指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且未發(fā)生ERAS所引發(fā)的并發(fā)癥，與虞煜等［7］學(xué)者的研究結(jié)果一致。充分表明了腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用ERAS模式管理是安全、有效的。

由于在實(shí)施ERAS的過(guò)程中均有部分患者和醫(yī)生擔(dān)心早期活動(dòng)和進(jìn)食，以及不放置引流管等，可能會(huì)導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，故難以完全規(guī)范實(shí)施ERAS，直接影響到研究結(jié)果。基于此，必須培養(yǎng)和健全專(zhuān)業(yè)的ERAS團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)多學(xué)科之間、醫(yī)護(hù)之間的合作，并協(xié)調(diào)好醫(yī)患間的關(guān)系，為有效實(shí)施ERAS奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用ERAS，可減輕患者術(shù)后的疼痛強(qiáng)度和機(jī)體的炎癥反應(yīng)，有利于促進(jìn)患者康復(fù)。