兇險性前置胎盤并胎盤置入產前MRI檢查的臨床應用價值

崔艷

河南西平縣人民醫院影像科 西平 463900

胎盤下緣毗鄰或覆蓋子宮頸內口時稱為前置胎盤，應強調在妊娠28周后給予診斷。既往有剖宮產史或肌瘤剔除史，此次妊娠前置胎盤附著在子宮切口的瘢痕處并胎盤置入而發生致命性大出血高風險者，稱之為兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa）［1］。由于兇險性前置胎盤并胎盤置入可嚴重危及產婦和胎兒的生命安全，故應采取可靠的檢查手段確診，并依據孕周、胎兒大小、胎盤植入的嚴重程度等多種因素進行綜合分析，以確定終止妊娠的時機和方法。術前陰道超聲是主要和最佳的診斷方法，MRI可協助評估胎盤置入子宮肌層的深度、宮旁侵犯、與周圍器官的關系等，擇期剖宮產術是終止妊娠的首選方式［2-3］。回顧性分析2018-01—2020-08間于我院行產前MRI檢查擬診為兇險性前置胎盤并胎盤植入行剖宮產術的78例產婦的臨床資料。以術前陰道超聲聯合術中所見或病理學（聯合檢查）結果為“金標準”，探討術前MRI檢查的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組產婦的高危因素、臨床表現、術前陰道超聲、MRI檢查，以及術中所見或病理學檢查結果均符合《前置胎盤的診斷與處理指南（2017年版）》推薦的診斷標準和擇期剖宮產的指征［4］。年齡22～41歲，平均34.45歲；孕周28～41周，平均36.26周。孕次l～3次，平均2.24次。產婦及其家屬均簽署知情同意書，并經院醫學倫理委員會審批。

1.2 MRI檢查方法［5］

1.2.1 儀器 Signa EXCITE 3.0T HD的MRI掃描儀，通用電氣（中國）有限公司醫療集團生產。

1.2.2 掃描序列及參數 產婦仰臥，平靜呼吸。（1）橫軸面VIBET1WI序列，TR、TE、層厚參數分別為7.5 ms、2.4 ms、2～3 mm。（2）矢狀面、冠狀面、橫軸面Haste T2WI序列，TR、TE設置為1350 ms、91 ms，翻轉角為90°，2次激勵次數。（3）橫軸面TSE-FS T2WI序列，TR參數為3 010 ms，TE參數為71 ms，翻轉角度及激勵次數分別為90°、2次。（4）橫軸面DWI序列，b值參數為600 s／mm2、800 s／mm2，TR、TE、視野、帶寬參數分別為2 800 ms、80 ms、350 mm×330 mm、1 710 Hz。宮底到恥骨聯合為掃描范圍。

1.3 結果評定

1.3.1 影像學特征 由2名資深影像科高級職稱的醫生分析MRI結果。若存在胎盤與子宮肌層分界模糊，胎盤內信號不均勻等現象，則判定為胎盤植入。（1）矢狀面：T2WI顯示胎盤覆蓋整個宮頸內口，其下段信號為不均勻狀態。DWI顯示胎盤內出血以片狀高信號形式出現。（2）橫軸面：T2WI顯示子宮后壁肌層不清晰，胎盤內可顯示片狀低信號。T1WI顯示胎盤內出血呈現高信號。

1.3.2 陰道超聲檢查 行陰道超聲檢查胎盤的位置、邊緣與子宮頸內口距離。顯示覆蓋子宮頸內口胎盤的厚度＞1 cm，子宮頸管的長度＜30 mm。

1.4 病理學檢查可顯示平滑肌組織，可觀察到蛻膜及絨毛組織。

2 結果

聯合檢查結果顯示，78例產婦中兇險性前置胎盤合并胎盤植入61例，未合并胎盤植入17例。MRI檢查結果分別為59例、14例。陽性為合并胎盤植入，陰性是未合并胎盤植。MRI診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的靈敏度為93.44%（57／61），特異性為82.35%（14／17），準確率93.59%（73／78）。陽性預測值為95.16%（59／62），陰性預測值為87.50%（14／16）。見表1。

表1 MRI與聯合檢查診斷結果（n）

3 討論

兇險性前置胎盤是剖宮產術后遠期的并發癥之一，文獻報道，每100例前置胎盤孕婦中可存在2～3例兇險性前置胎盤。兇險性前置胎盤多伴有胎盤置入。胎盤置入是胎盤組織不同程度地侵入子宮肌層，由于子宮頸內口的胎盤無法有效伸展，從而引發錯位分離及反復性出血，威脅著產婦生命安全［6-7］。此外，在發生誤診而實施刮宮產術時，可增加大出血及切除子宮的風險，故產前高效能的診斷具有重要臨床價值。胎盤置入無典型癥狀與體征，其診斷主要依據高危因素、超聲和MRI檢查，確診需根據術中所見或術后病理學診斷。

胎盤置入常見的高危因素為前置胎盤、剖宮產史、子宮肌瘤剔除術史等。陰道超聲能更好地發現胎盤與子宮頸的關系［7］。MRI則具有較高的組織分別率，可多平面成像，并利用加權成像呈現評估胎盤侵入子宮肌層的深度、宮旁組織和膀胱受累程度，以及臨床高度疑診但不能確診者［9］。有關研究的結果亦表明，MRI檢查可作為產前胎盤植入的早期診斷方法［10］。剖宮產術中可明視胎盤植入，甚至穿透子宮肌層。術后病理學檢查可顯示胎盤絨毛膜深入子宮肌壁間。

本研究回顧性分析了近年來于我院術前行MRI檢查擬診為兇險性前置胎盤并胎盤植入實施剖宮產術的78例產婦的臨床資料，以術前陰道超聲聯合術中所見或病理學檢查結果為“金標準”，對MRI的診斷效能進行了評估。結果顯示，MRI診斷兇險性前置胎盤合并胎盤植入的靈敏度、特異性、準確率分別為93.44%、82.35% 、93.59%。陽性預測值和陰性預測值分別為95.16%、87.50%。充分表明了術前MRI檢查良好的診斷效能。應作為術前或分娩前診斷兇險性前置胎盤并胎盤植入的一項主要依據。

綜上所述，對擬診為兇險性前置胎盤合并胎盤植入行剖宮產的產婦，術前行MRI檢查有較高的靈敏度、特異性和準確率，尤其可協助評估置入子宮肌層的深度、宮旁侵犯，以及與周圍器官的關系等，更有助于兇險性前置胎盤并胎盤植入的確診。