紅細胞單采術在高原紅細胞增多人群關節置換術中的應用

鄧立慶，李嘉，甘彥峰，謝林，李浪，孫兵，田臻，劉代忠，李強，黃奇

(西藏自治區人民政府駐成都辦事處醫院骨科，四川 成都 610041)

髖、膝關節置換術(total hip arthroplasty，THA/total knee arthroplasty，TKA)是有效緩解中晚期髖、膝關節疾患痛苦、改善關節功能、提高生活質量的常規治療方法[1]。靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)及肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，是骨科大手術后最常見的嚴重并發癥之一[2]。接受關節置換的患者是發生VTE的高危人群。

高原紅細胞增多癥(high altitude polycythemia，HAPC)是指人體長期在高海拔低氧環境下紅細胞過度代償性增生的慢性高原病，多發于海拔3 000 m以上地區生活人群[3]。長期生活在高原地區，人體受高寒低氧環境影響，紅細胞代償性增生、紅細胞壓積增加、血流變緩慢、血液高度黏稠，增加了高原地區人群術后DVT發生風險[4-5]，尤其是HAPC患者。對于這一特殊人群，為降低其術后DVT發生率，本院自2018年10月至2020年8月對45例高原紅細胞增多患者術前進行紅細胞單采術治療，療效良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年10月至2020年8月，在我院行THA、TKA術的45例西藏藏族患者，均為男性，34例髖，11例膝；年齡31～73歲，平均(51.40±13.29)歲；身體質量指數(body mass index，BMI)21.79～33.79 kg/m2，平均(28.69±3.05)kg/m2；患者術前血紅蛋白191.00～249.00 g/L，平均(215.10±17.92)g/L。無輸血病例。本研究得到西藏成辦醫院倫理委員會批準，在中國臨床試驗注冊中心注冊。

納入標準 (1)西藏藏族患者；(2)術前血紅蛋白(hemoglobin，Hb)>190g/L；(3)術前凝血功能正常。排除標準 (1)術前有深靜脈血栓者；(2)真性紅細胞增多癥和其他繼發性紅細胞增多除外。

1.2 手術方法 手術均在全麻下進行，THA采用后外側入路，TKA采用膝前正中切口，髕旁內側入路，全程不使用止血帶，術中由麻醉醫師進行控制性降壓，血壓維持在100/60 mm Hg左右。均未放置引流管。

1.3 圍手術期處理 術前治療性紅細胞單采：治療指征為Hb>190 g/L。由我院內分泌科執行，使用德國費森尤斯卡比(FRESENIUS KABI PL1 Plasma Exchange Set)血細胞分離機及一次性紅細胞采集管路，設置紅細胞單采程序。根據患者性別、身高、體重、紅細胞壓積以及臨床情況，設定目標單采紅細胞量，單采Hb在160～180 g/L之間。

關閉切口前關節周圍浸潤注射“雞尾酒(羅哌卡因100 mg、腎上腺素0.5 mg、得寶松1 mL、氨甲環酸0.5 g)”及氨甲環酸0.5 g關節腔灌注。術后常規預防感染，多模式鎮痛及功能鍛煉。

1.4 DVT預防 術前健康宣教，術后回病房后即開始應用氣壓泵進行物理預防。均于術后6～8 h開始序貫DVT預防(低分子肝素首劑0.4 mL，間隔24 h使用0.4～0.6 mL直至出院，出院后利伐沙班10 mg/d口服)，抗凝共35 d。如術后發現近端深靜脈血栓，則改變治療方案：患者絕對臥床，低分子肝素0.4 mL Q12 h皮下注射，每隔1周復查，如復查彩超提示血栓機化或再通，則可下地鍛煉，以后改利伐沙班10 mg/d口服，共3個月，并每月門診復查；如為肌間靜脈血栓或者淺靜脈血栓，則不做特殊處理。

1.5 觀察指標與方法

1.5.1 血常規 于紅細胞單采前、單采后次日、術后第1天及第3天查血常規，觀察紅細胞(red blood cell，RBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、紅細胞壓積(hematocrit，Hct)變化情況。

1.5.2 D-二聚體 于紅細胞單采前、術后第1天查D-二聚體，觀察D-二聚體變化情況。

1.5.3 DVT 所有患者術前及術后第1、3、7、14、35天常規行雙下肢靜脈彩超檢查，進行DVT篩查。

2 結 果

2.1 血常規

2.1.1 RBC 紅細胞單采前為(5.89～8.70)×1012/L，平均(6.85±0.95)×1012/L；單采后為(3.84～6.63)×1012/L，平均(5.30±0.75)×1012/L；術后第1天為(3.21～6.18)×1012/L，平均(4.76±0.89)×1012/L；術后第3天為(3.25～6.10)×1012/L，平均(4.28±0.98)×1012/L。單采后、術后第1天、術后第3天與單采前比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.1.2 Hb 血紅蛋白單采前為191.00～249.00 g/L，平均(215.10±17.92)g/L；單采后為133.00～191.00 g/L，平均(167.60±16.26)g/L；術后第1天為109.00～180.00 g/L，平均(150.67±21.95)g/L；術后第3天為108.00～175.00 g/L，平均(133.00±24.15)g/L。單采后、術后第1天、術后第3天與單采前比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.1.3 Hct 紅細胞壓積單采前為57.70%～72.80%，平均(62.73±5.24)%；單采后為38.90%～57.30%，平均(49.45±4.93)%；術后第1天為32.10%～52.70%，平均(44.11±5.94)%；術后第3天為32.30%～50.20%，平均(38.70±6.52)%。單采后、術后第1天、術后第3天與單采前比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 D-二聚體 單采前0.01～1.20 mg/L，平均(0.28±0.45)mg/L；術后第1天2.37～6.07 mg/L，平均(4.04±1.54)mg/L，明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 血常規、D-二聚體檢測結果比較

2.3 DVT 1例THA術后第1天出現雙側脛后靜脈局段及左側腓靜脈、小腿肌間靜脈血栓，在院時給予低分子肝素0.4 mL Q12 h皮下注射，出院改利伐沙班10mg/d口服，共3個月；術后第14天、35天及術后1年復查未見新發血栓。無肺栓塞病例。

3 討 論

我國高原紅細胞增多癥的診斷標準[6]為長期居住在海拔>3 000 m者；血常規：RBC≥6.5×1012/L、Hb≥200 g/L、Hct≥65%；真性紅細胞增多癥和其他繼發性紅細胞增多除外。

本團隊研究發現[7-8]，在高原藏族人群中，THA術后DVT的發生率為21.43%，TKA發生率為30.5%，兩者術后DVT發生的高峰時間在術后第1天，而TKA術后DVT發生的高峰可延至術后第7天。在標準預防狀態下，高原地區人群關節置換術后DVT的發生率遠高于平原地區人群。對于高原紅細胞增多人群更為特殊，其紅細胞、血紅蛋白、細胞壓積均顯著增高，血液呈高凝狀態，同時BMI偏高，術后D-二聚體升高明顯，極易發生血栓，如不加特殊處理，必然發生下肢深靜脈血栓。

紅細胞單采術是治療性血細胞分離術的一種，是將患者血液中某些病理性成分分離和去除，同時保留其正常血液成分的一種治療方法，具有可控性[9]。應用紅細胞單采術來選擇性去除高原紅細胞增多患者過多的紅細胞，降低血液黏稠來緩解由于高凝狀態引起的各種并發癥，同時其他血液成分還可回輸，避免了白細胞、血小板、凝血因子等有效成分的丟失，并不引起低血容量相關并發癥，可減少血栓發生的風險[10]，被認為是一種安全有效的治療方法。本組病例未發生不良并發癥。

對于高原紅細胞增多人群圍術期的處理，本組體會，應根據血紅蛋白情況，進行分層化處理：(1)Hb≥200 g/L者，術前行紅細胞單采血紅蛋白至160～180 g/L之間；(2)Hb在180～200 g/L之間者，可不行紅細胞單采，但需術前抗凝處理；(3)Hb<180 g/L者，術前可不做特殊處理。術后需盡早(6～8 h)、全程35 d足量使用低分子肝素或利伐沙班抗凝，并減少氨甲環酸的用量。如術后發現近端深靜脈血栓，則改變治療方案：患者絕對臥床，皮下注射低分子肝素0.4 mL Q12 h或口服利伐沙班10 mg Q12 h，每隔1周復查，如復查彩超提示血栓機化或再通，則可下地鍛煉，以后改利伐沙班10 mg/d口服，共3個月，并每月門診復查；如為肌間靜脈血栓或者淺靜脈血栓，則不做特殊處理。

因此，對于高原紅細胞增多人群，其關節置換圍術期DVT發生風險極高，紅細胞單采術可迅速降低患者的紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積和血液黏稠度，有助于術后DVT的預防，且安全可靠，具有較好的臨床應用價值。