克氏針皮膚牽張器治療肢體軟組織缺損并發癥分析

廖冬發，黃晨，王維，謝美明，徐偉，任亞明，龔凱，李志強

(西部戰區總醫院骨科，四川 成都 610083)

由高能量損傷、感染、炎癥、腫瘤等多種因素導致的皮膚軟組織較大缺損創面，大多難以直接閉合。傳統的治療方法包括清創負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)、游離植皮、帶蒂或游離皮瓣轉移、預制皮膚擴張器等技術。對于皮瓣修復顯微外科技術及條件要求較高，治療周期長，風險高，受區可能局部隆起，帶蒂皮瓣蒂部“貓耳朵”形成，同時供區創面也需修復，術后供區大多瘢痕明顯，加上局部色素沉著及感覺恢復差，可能影響肢體的外觀及功能[1]。近年涌現了多種商品化的皮膚牽張閉合器，均可輔助一期閉合創面，愈合后的瘢痕小創面美觀、感覺恢復好、功能影響小，逐漸被推廣使用[2]。我科2017年5月至2019年12月應用皮膚牽張器治療肢體軟組織缺損13例，取得了一定臨床效果，同時也出現了一些并發癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入13例患者，其中男9例，女4例；年齡19～75歲，平均(35±23)歲。軟組織缺損部位：下肢小腿足踝部8例，上肢4例，軀干1例。交通事故及機器外傷8例，自行摔傷2例，慢性潰瘍1例，腫瘤切除創面1例，皮瓣供區創面1例。創面最大為10 cm×18 cm，最小為2 cm×3 cm。病程3 d～24個月，平均(2.0±0.8)個月。

1.2 采用器械 皮膚牽張閉合器(醫療器械產品注冊編號：津械注準20192040068號)，分為單桿式和排鉤式兩種。目前多采用單桿式，結合夾持穿過皮下的克氏針進行牽張，可跟據具體情況調節牽張力及速度。

1.3 治療方法 對于感染及污染創面反復清創，視情況取出內固定，必要時加外固定，VSD敷料吸引或是抗生素骨水泥塊覆蓋創面，使用敏感抗菌素，盡量控制感染后再實施皮膚牽張術。常規外傷缺損創面，污染不重者可一期徹底清創后進行牽張；皮瓣供區及腫瘤切除創面一期進行牽張。在缺損創面縱軸兩端0.5～1.0 cm內，平行創緣，邊距1.0～1.5 cm左右，于兩側真皮層各穿入直徑2.0 mm克氏針。將克氏針兩端外露部分適當預彎，分別安裝牽張閉合器組件，夾持穿過真皮的克氏針；若創面較寬較長，必要時克氏針中段可穿出外露部分增加一組牽張。旋轉調節外套，使創面兩側牽張克氏針互相靠攏而縮小創面，無菌敷料包扎，保留活動敷料便于觀察傷口。

1.4 術后處理 術后每天生理鹽水和碘伏清洗消毒創面，更換敷料，保持創面濕潤，酌情抗感染、止痛、消腫等治療。術者查房時進行牽張操作，必要時也可教會患者及陪護自行操作，并仔細交代注意事項。嚴密觀察創面情況，根據皮緣的顏色、溫度、毛細血管反應、腫脹程度、局部皮膚的張力、疼痛程度等決定調節力度及次數，盡量避免皮緣缺血壞死等并發癥。術后調節外螺套維持牽張力一般為2～3 kg左右，每天分4～6次進行調節。對于較小缺損或上肢等皮膚彈性好的創面，一般牽張2～3 d即可合攏縫合；對于較大缺損創面，或是足踝部等皮膚延展性不佳部位，術后牽張器緩慢持續牽拉，一般牽張5～14 d左右。當創面兩側皮緣基本靠攏時，可去除裝置，清創后直接縫合；若創面縫合張力較大，可保留牽張利于愈合，減少術后瘢痕。各種因素可能導致牽張效果達不到預期，根據情況可改游離植皮、轉移皮瓣等其他方法修復剩余創面，術前應做好溝通工作。

2 結 果

13例患者均獲隨訪，隨訪時間6～23個月，平均(11.0±1.5)個月。8例創面經術后持續牽拉3～14 d，平均10 d后閉合；5例患者使用過程中出現不同的并發癥。1例脛骨嵴外露皮膚牽張不能合攏，改帶蒂皮瓣轉移修復；1例牽張器兩端皮膚出現局部壓迫損傷，為表皮損傷不影響愈合；2例小腿和1例腹部創面患者牽張失敗，改游離植皮換藥后逐漸愈合。

典型病例1為72歲男性患者，小腿開放性外傷外架轉髓內釘術后，脛前皮膚缺損骨外露，皮膚牽張由于脛骨嵴阻擋不能合攏，改帶蒂皮瓣轉移修復(見圖1～6)。典型病例2為70歲男性患者，右小腿外傷后2個月，前外側皮膚缺損不愈合，牽張器兩端出現局部表皮壓迫損傷，好在不影響愈合(見圖7～12)。典型病例3為70歲男性患者，左踝關節開放性脫位感染術后2個月，前內側皮膚缺損，行皮瓣轉移后，供區試行皮膚牽張失敗，改游離植皮愈合(見圖13～18)。典型病例4為22歲男性患者，骨盆及腹部嚴重開放性擠壓傷，左側股動脈栓塞并小腿缺血壞死，下腹部皮膚缺損，清創后試行皮膚牽張，較大創面部分縮小但不能合攏，配合游離植皮及換藥后愈合(見圖19～24)。典型病例5為68歲女性患者，消瘦，小腿中上段外側皮膚惡性纖維組織細胞瘤術后復發，根治性擴大切除后試行皮膚牽張，由于鼓出的肌肉阻擋，牽張不能合攏，改游離植皮愈合(見圖25～30)。

圖1 清創后的創面 圖2 再次清創并VSD覆蓋 圖3 創面安裝牽張器

圖4 牽張后1周因脛骨嵴阻擋牽張失敗 圖5 改帶蒂皮瓣轉移覆蓋創面 圖6 皮瓣轉移2周后創面愈合

圖7 清創后的創面 圖8 安裝皮膚牽張器，牽張克氏針兩端未預彎 圖9 牽張合攏后創面情況

圖10 兩端因局部壓迫表皮發黑 圖11 表皮清創后，真皮循環好，順利縫合 圖12 縫合2周后創面順利愈合

圖13 多次清創后踝關節前內側缺損 圖14 內踝上逆行隱神經營養皮瓣轉移 圖15 皮瓣供區試行皮膚牽張

圖16 牽張1周后肌肉水腫，局部鼓出阻擋牽張 圖17 最終脛骨側皮膚水腫脆弱，牽張后被拉豁，治療失敗 圖18 轉游離植皮后創面愈合

圖19 下腹部創面清創后VSD覆蓋 圖20 下腹部創面呈較大缺損 圖21 3次清創后試行牽張，周圍可牽張皮膚少兼局部感染，創面未能完全閉合

圖22 下腹創面改游離植皮 圖23 3周后植皮存活，清創換藥后創面逐漸縮小 圖24 3個月后厚創面完全愈合

圖25 病灶擴大切除后安裝牽張器，預置縫線以下壓小腿外側肌肉 圖26 牽張2 d后情況 圖27 牽張7 d后小腿前外側肌肉鼓出阻擋牽張(小腿外側平視觀)

圖28 小腿前外側肌肉鼓出阻擋牽張(小腿前側俯視觀) 圖29 牽張失敗后，清創游離打包植皮 圖30 植皮10 d后存活良好

3 討 論

皮膚牽張術充分利用了皮膚的生物學及力學特性，通過器具對皮膚進行持續緩慢牽張，使回縮皮膚重新伸展，超出其固有伸展范圍，細胞間隙增寬，形態被拉長[3-4]，加之牽張后細胞的再生(Ilizarov張力-應力法則[5])，皮膚逐漸伸展變長而消滅創面。皮膚牽張操作看似簡便，但早期術者對該技術的認識不足，使用技巧掌握不夠，指征掌握不嚴，因而導致一些并發癥發生。

3.1 器械的固有不足——平面牽引 并發癥病例1為老年男性，車禍傷后開放性脛骨干骨折脛前軟組織缺損骨外露，感染控制后試行牽張。由于牽張為平行作用力，雖縮小了部分創面，但遇到脛骨嵴阻擋，牽張始終不能跨越脛骨前方，并造成局部壓迫疼痛加劇。術者反復思考后認識到牽張器的固有不足，單純平面牽引始終不可能跨越三角形骨嵴，最終二期行局部帶蒂皮瓣轉移修復創面。對于這種非平面立體缺損傷口，比如截肢等非規則創面，可以試行搭建外固定支架，改變皮膚牽拉受力方向[6]，使兩側皮緣能跨越立體障礙，方能獲得創面縮小或對合。

3.2 術者使用技巧掌握不足 本組并發癥病例2為老年男性，小腿中上段前外側慢性潰瘍。術者牽張克氏針兩端未做預彎翹起，導致局部牽張裝置接觸擠壓創面，加上創面兩端敷料術后沒有更換，觀察不夠全面。創面二次縫合時，才打開傷口兩端覆蓋敷料，發現局部皮膚顏色發黑，創面再次清創后，僅為兩端局部表皮損傷，不影響整體創面閉合及愈合。因此，為避免局部皮膚壓迫，牽張克氏針兩端一定要預彎翹起如小船。

3.3 對皮膚牽張適應證及禁忌證認識不足 相關病例失敗，既有患者本身病情嚴重，局部的可牽張皮膚不足，創面巨大等因素，也有適應癥選擇不當綜合造成。并發癥病例3為老年男性，摔傷致踝關節開放性損傷、內踝區域軟組織感染缺損。該病例局部創面雖經清創及VSD，小腿及足踝部仍明顯腫脹，貿然行小腿內側逆行隱神經營養帶蒂皮瓣及抗菌素骨水泥珠鏈植入術。為簡化手術減少創傷，皮瓣供區試行皮膚牽張。此時皮瓣供區脛骨側殘留可牽張皮膚不多。創面兩側預置縫線，防止局部肌肉鼓出。但小腿內側肌肉豐厚腫脹，再加上牽張后局部擠壓，肌肉鼓出更加明顯，阻擋皮緣合攏。脛骨側皮緣組織水腫脆弱，牽張數天后該側皮緣被拉豁，牽張失敗，不得不二期行游離植皮后愈合。總結該病例，對于局部創面組織水腫脆弱、可延展皮膚面積有限，局部肌肉阻擋均是皮膚牽張的禁忌證。

并發癥病例4為青年男性，骨盆及腹部嚴重開放性擠壓傷，左側股動脈栓塞并小腿缺血壞死。經左下肢血管介入再通，左小腿上段截肢，腹部及全身情況基本穩定后，清創開始下腹及腹股溝處創面牽張。由于其腹部創面巨大，相對可延伸皮膚面積不夠，且局部壞死組織界限不清，清創未能徹底，感染控制不佳，牽張后創面雖部分縮小，但不能完全合攏，創面經局部游離植皮及換藥后逐漸愈合。對于感染創面，只有反復清創，待感染徹底控制、組織彈性恢復后，方可進行牽張治療。對于創面較大，可延展皮膚有限者，應謹慎使用。

并發癥病例5為老年消瘦女性，小腿中上段前外側皮膚惡性纖維組織細胞瘤術后復發入院，給與根治性病灶擴大切除，殘留創面試行皮膚牽張。該患者消瘦，皮下組織稀少，彈性有限。小腿外側創面呈弧形，局部肌肉豐厚，雖預制縫線下壓肌肉，但牽張后肌肉被擠壓更加鼓出，阻擋皮緣合攏，改游離植皮愈合。對于此類老年皮膚彈性有限患者，應慎用此技術。

克氏針皮膚牽張閉合器適應癥為外傷、炎癥、壓瘡、腫瘤切除后、皮瓣供區等多種原因導致皮膚軟組織缺損的遺留創面[7-8]。禁忌證包括：(1)皮膚彈性差再生能力弱的老年人；(2)感染或污染創面、炎癥未徹底控制者；(3)皮緣損傷，組織水腫脆弱，彈性有限者；(4)局部剩余可延展皮膚面積有限者；(5)對于頭面、截肢殘端等非平面部位，局部肌肉可能阻擋者[9-15]。應用時應注意：(1)一般選用直徑2.0 mm的克氏針；(2)創面中段克氏針距皮緣邊距為1.0～1.5 cm；(3)克氏針進出點在創面兩端內1 cm左右，避免局部皮膚阻擋；(4)皮內穿針，禁止進入深筋膜；(5)較大創面中段可加用1組牽張桿，較長者可分段多組牽張；(6)克氏針兩端應翹起如小船；(7)非平行創面擴大使用可搭支架改變牽引方向利于創面對合[6]。

綜上所述，克氏針皮膚牽張技術可有效治療大部分肢體軟組織缺損，但該技術有一定的學習使用曲線，尚不能完全替代傳統游離植皮及皮瓣轉移，應嚴格掌握適應證并提高使用技巧。