小組責任制結合PBL教學查房模式在本科護生臨床實習中的應用研究

賀佳雙，焦改梅

（內蒙古醫科大學附屬醫院，內蒙古 呼和浩特 010059）

隨著社會的進步和衛生事業的快速發展，人民群眾對護理服務質量有了更高期望。本科護生是護理事業發展的主力軍，其培養質量直接影響護理服務質量的優劣[1]。當前本科護生應具備8種核心能力，即評判性思維能力、一般臨床技能、基礎生物醫學知識、交流和團隊合作能力、關心、道德、責任、終身學習能力[2]，這對護理教學提出了挑戰。教學查房是護理教學的重要環節，能夠將枯燥的理論知識與臨床實際相結合，促進護生對知識的吸收與掌握，提高團隊協作能力[3]。本研究中的小組責任制是指將教學查房內容分給小組的每個護生，組長統一指揮，組員積極參與共同完成教學查房，既有分工又有合作。PBL教學法是一種以學生為中心、教師為引導、小組為單位圍繞問題進行討論的教學形式，其核心思想是將問題作為學習和整合新知識的起點[4]。傳統教學查房流于形式，存在護生主動性差、對帶教教師滿意度不高等問題。本研究將小組責任制結合PBL教學查房模式應用于本科護生臨床實習，旨在培養護生核心能力，提高臨床教學質量，取得了良好的教學效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某醫科大學附屬醫院2018年7月至2019年5月實習本科護生114名為研究對象。根據輪轉實習表分成20個小組，每組5～6人，選1名護生為組長，并采用簡單隨機抽樣法按小組對護生進行分組。實驗組57人（10組），年齡22～23歲，男生7人，女生50人；對照組57人（10組），年齡21～23歲，男生5人，女生52人。納入標準：（1）在醫科大學護理學院完成3年理論學習，并在本醫院實習的本科護生；（2）身體條件良好，沒有重大疾病者；（3）自愿參加本項研究。排除標準：（1）研究過程中因病、因事請假超過2周者；（2）專升本護理專業學生。兩組均簽署知情同意書，且年齡、性別、理論學習期間各門課程考試成績比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

護理本科實習生共輪轉10個科室，其中9個為臨床科室，在每個臨床科室均完成1次教學查房。實驗組護生在呼吸A區、心內A區、內分泌A區、神外A區、產科A區、兒科A區、胸外科、ICU、急診門診帶教教師的指導下完成教學查房，對照組護生在呼吸C區、心內B區、血液A區、神外B區、婦科A區、新生兒科、骨科A區、手術室、精神衛生中心帶教教師的指導下完成教學查房。

對照組采用傳統教學查房模式，即帶教教師根據科室特點與教學大綱要求選擇典型病例，指定每組實習護生中的一人主要負責此次教學查房的PPT制作、匯報，其他護生自愿協助收集資料、制作PPT等。PPT匯報完畢后進行患者床旁查房，護生根據所掌握的理論知識展開討論分析，最后由帶教教師對本次教學查房進行評價、總結。

實驗組采用小組責任制結合PBL教學查房模式，具體如下。

1.2.1 帶教教師培訓 醫院護理教育專科小組對實驗組輪轉科室的查房帶教教師進行培訓，培訓內容主要包括PBL教學理念及方法、小組責任制結合PBL教學查房模式的具體實施方法及步驟流程、教學查房評價方法等。帶教教師經考核合格后，方能承擔本科護生教學查房指導工作。

1.2.2 教學查房前準備（1）教師的準備。①選擇病例：查房前一周帶教教師帶領護生巡視病房，共同選擇病例，以多發病、常見病為主，或選擇便于對某一護理問題進行鑒別分析的病例，準備好各種查房用具。

②編寫查房教案：帶教教師根據本科護生臨床實習大綱要求，結合科室臨床帶教計劃編寫查房教案，由科室護士長及教學組長審閱。教案素材來源于臨床所選病例，教案內容包含查房目標、疾病相關知識、重點分析討論內容、擬提問題、專業英語詞匯、查房用物、參考文獻、小結8部分。特別是擬提問題要精心設計，以兒科A區一例視神經脊髓炎（簡稱視神）譜系疾病患者為例，帶教教師設計問題1“：視神譜系疾病有什么臨床表現”，視神譜系疾病有多種臨床分型，對應臨床表現也不同；設計問題2“：患兒的主要臨床表現是什么”，引導護生觀察患兒的臨床表現；根據患兒低鈉、尿便障礙、截癱等表現，設計問題3：“患兒可能的臨床分型是什么”，引導護生全面了解疾病的臨床表現；設計問題4“：如果你作為家屬，目前最想解決患兒的哪些不適”，找出患兒的首要護理診斷。

（2）護生的準備。①掌握查房要求：護生入科后，帶教教師通過PPT講授本科教學查房的內容、形式、具體實施步驟以及小組責任制結合PBL教學查房模式的流程等。護生接受理論培訓后，在帶教教師指導下進行實操演練，熟練掌握小組責任制結合PBL教學查房模式的流程。

②選擇病例：在帶教教師的帶領下巡視病房，選擇查房病例。

③PBL教學查房準備：根據擬提問題1，參考帶教教師提供的部分文獻自行學習，并進一步豐富循證資料；根據擬提問題2，通過與患兒及其家屬溝通，詳細詢問患兒病史；根據擬提問題3，全面了解疾病分型的臨床表現；根據擬提問題4，通過小組討論提出護理診斷、措施等。

④小組責任制分工：各組護生按照護理程序進行合理分工，具體如下。

評估收集資料：小組成員A、B負責評估患者，收集一般資料與生活狀況及自理能力、心理社會、健康檢查資料；C、D負責查閱患者病歷，包括醫生的病程記錄、治療方案、實驗室檢查、各項影像檢查及用藥情況等，從而發現患者存在的及潛在的健康問題；E（F）負責通過查閱教材、國內外文獻，收集所選病例對應疾病的病因、病理、診斷、臨床表現、治療護理原則、并發癥等內容。

確定護理診斷：小組全體護生收集好資料后，經共同討論，提出護理診斷，制訂預期目標和護理措施，提出本次查房的重點、難點以及查房病例涉及的?？谱o理拓展延伸的知識點。

護理計劃的形成：組長根據討論內容書寫護理計劃并匯報給帶教教師，帶教教師進行審閱、修改、補充。

實施護理計劃：分管病床的責任護生在帶教教師的指導下落實各項護理措施。

評價階段：分管病床的責任護生在帶教教師的指導下進行階段評價，帶教教師帶領小組全體成員在查房前一天進行護理效果的最后評價。

課件制作：教學查房課件包括疾病相關知識、病例及護理程序實施、?？浦R擴展3部分內容，由小組成員分工合作完成。制作的課件要美觀，用統一的字體、字號、背景，由組長匯總交給帶教教師，帶教教師指出課件存在的問題并指導其修改，最終要求每個護生都掌握患者的病情及護理過程。具體分工：小組成員E（F）負責疾病相關知識部分課件的制作，A、B負責病例匯報部分課件的制作，C、D負責疾病、護理的新技術、新進展部分課件的制作。

小組責任制結合PBL教學查房模式流程見圖1。

圖1 小組責任制結合PBL教學查房模式流程

1.2.3 教學查房過程 查房前取得患者知情同意，查房當日護生與帶教教師共同查看患者，得到患者配合。各組教學查房的匯報者在查房當天以抽簽方式產生。每次教學查房時長為60～90分鐘，其中病例匯報5～10分鐘，床旁查體15～20分鐘，護理程序匯報20～30分鐘，分析討論15～20分鐘，總結反饋5～10分鐘。在討論環節，每位護生針對教師布置的問題逐一分享答案，教師不斷啟發護生，對于產生的新問題通過現場討論解決。討論圍繞教學目標進行，當出現偏離時，帶教教師可提出新的問題將討論拉回主題。

1.3 教學效果評價及資料收集

（1）教學查房成績：由護理教育小組成員按照排班全程觀摩查房并當場評價打分，并對本次查房進行點評、總結，如查房的小組整體完成情況、各部分準備是否充分及討論過程是否圍繞主題展開等。使用醫院自行設計的“醫院護理實習生護理查房考核評價表”，包括用物準備3分、匯報病例10分、護理評估16分、護理診斷及護理措施35分、護理評價6分、健康教育10分、討論10分、查房效果10分。

（2）自主學習能力與評判性思維能力：護生完成為期10個月的實習后，現場填寫自主學習能力評價表、評判性思維能力測量表。自主學習能力評價表根據張俐等[5]構建的大學生自主學習能力評價表中的二級指標進行改編，信度為0.82，效度為0.84，具有較好的信效度。中文版本的評判性思維能力測量表（Chinese Version of Critical Thinking DisPosition Inventory，CTDI－CV）由彭美慈等[6]翻譯修訂，內容效度為 0.89，Cronbach′s α系數為0.90，具有良好的評判能力。

1.4 統計學分析

數據采用SPSS 20.0軟件進行整理分析。計量資料用均數±標準差表示，符合正態分布用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布用秩和檢驗，檢驗水準α=0.05，雙側P<0.05則認為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組教學查房成績比較

結果表明，兩組在教學查房的用物準備、護理評價、健康教育3個項目得分差異無統計學意義（P＞0.05），匯報病例、護理評估、護理診斷及護理措施、討論、查房效果項目得分及總分差異有統計學意義（P<0.05，見表1），實驗組高于對照組。

表1 兩組教學查房成績比較（±s，分）

表1 兩組教學查房成績比較（±s，分）

項目 實驗組3.00±0.00 8.80±0.42 15.10±0.57 33.50±0.97 5.80±0.42 8.40±1.07 8.50±0.53 8.50±0.53 91.50±1.96 t值P值用物準備（3分）匯報病例（10分）護理評估（16分）護理診斷及護理措施（35分）護理評價（6分）健康教育（10分）討論（10分）查房效果（10分）總分（100分）對照組2.80±0.42 7.30±0.48 13.50±0.71 30.20±1.23 5.50±0.53 8.30±0.67 5.60±0.52 5.50±0.53 78.80±2.20-1.500-7.398-5.580-6.659-1.406 0.249-12.429-12.728-13.633 0.168 0.000 0.000 0.000 0.177 0.806 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組自主學習能力比較

結果表明，實驗組自主學習能力評價表得分為（83.88±4.28）分，對照組為（76.86±3.67）分，實驗組明顯高于對照組（P=0.000）。

2.3 兩組評判性思維能力比較

兩組CTDI－CV各維度得分及總分差異有統計學意義（P<0.05，見表2），實驗組明顯高于對照組。

表2 兩組CTDI－CV各維度得分及總分比較（±s，分）

表2 兩組CTDI－CV各維度得分及總分比較（±s，分）

項目 實驗組（n=57）45.95±5.22 45.21±5.10 46.77±4.95 46.95±6.16 47.98±5.41 47.25±4.19 46.12±4.01 326.23±24.30 t值P值尋找真理開放思想分析能力系統化能力自信心求知欲認知成熟度總分對照組（n=57）39.09±4.52 40.25±3.55 40.74±4.12 40.25±3.49 41.30±3.97 42.09±4.56 41.56±4.05 285.26±18.70-7.496-6.033-7.071-8.122-7.521-6.289-6.041-0.086 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 小組責任制結合PBL教學查房模式能提高本科護生臨床綜合水平

本研究表明小組責任制結合PBL教學查房模式能夠提高本科護生的教學查房成績。查房過程中，實驗組在匯報病例時參考了大量的循證依據，且討論環節明顯較對照組活躍。相關研究顯示，只有當學生之間處于一種合作關系時，才能真正發揮相互促進作用，從而提高學習的整體效益[7-8]。同時，以護生個體為單位的考評往往不夠全面，護理教學查房中采用小組考評模式，通過評價、提問、討論、解疑和總結及時發現基礎知識掌握方面的不足，100.00%的護生表示加深了對所學知識的印象、學到了新知識，97.83%的護生表示學到了更好的護患溝通方法[9]。

研究發現，實驗組護生在查房過程中能夠較好地提出護理評估、診斷及措施，總體查房效果好于對照組。有研究表明單純的PBL教學模式在護生個體自律性不足、專業能力欠佳時往往不能達到預期效果[10]，而混合式PBL教學模式可以取長補短[11]。小組責任制結合PBL教學查房模式以問題為導向，以護生為主體，充分調動每位參與者的積極性，護生分工協作，在輕松的環境中自覺學習知識，發散思維，學習收益遠遠超過填鴨式教學[12]，知識向更廣、更深拓展，記憶更加深刻。在討論環節打破傳統的“一言堂”，所有護生均有參與評價、討論的機會，體現了主體地位，滿足了自我表現欲。通過抽簽形式決定PPT匯報者，能夠使機會均等化，促使所有成員將查房的各部分串聯、闡述出來，提升了對所學知識的綜合運用能力。護生在完成護理查房后更加自信、更有成就感。有研究提出，臨床實習是護生強化專業意識、體驗職業價值及轉變社會角色的關鍵時期，對護生職業認同的形成與發展有一定影響，能促進護生社會角色的良性過渡[13]。

3.2 小組責任制結合PBL教學查房模式能提高本科護生自主學習能力

本研究結果顯示，小組責任制結合PBL教學查房模式能提高本科護生的自主學習能力。Cooper M M[14]在循證研究中提出知識是在學習者的頭腦中構建的，多結構化的合作學習能夠加強學生對知識的理解，提高解決問題能力。當學生擁有討論機會時，他們能夠整理和整合信息，合理恰當地使用所學到的知識，并為將來深造、科研等奠定基礎。王俊杰[15]在研究中指出，當學生處于合作性學習關系時，能夠激發學習動機與意志力，從而“想學”并“堅持學”。Brewer D W[16]發現以問題為導向的學習能夠培養學生的終身學習能力，Heijne Penninga M等[17]認為PBL教學法可以促進學生對知識的記憶。小組責任制結合PBL教學查房模式是在教師引導下，以問題為導向的學習，護生在查閱資料、咨詢專家過程中，通過討論整合信息，形成個體化的學習方式，從而提高自主學習能力與終身學習能力。

3.3 小組責任制結合PBL教學查房模式能提高本科護生評判性思維能力

評判性思維是護理教育的核心內容之一，是評價護理教學有效性的標準[18]。本研究結果顯示，小組責任制結合PBL教學查房模式能有效提高護生的評判性思維能力。在小組討論環節，護生通過提出假設，甄別、推理問題，在與同學的討論中找出正確答案，促進了評判性思維的形成，這與Burgess A等的研究結論一致[19]。有研究提出5～6人的小團隊學習能夠保證學生的參與度、對概念的深入理解以及對隊友的責任感[20]，而小組責任制強調分工，結合PBL教學模式的引導式提問，促使所有參與者反向思考問題。評判性思維能力在臨床決策中起著決定性作用，同時是護理人員必備的基本素質[21]，也是護生必須具備的核心能力[22-23]。

4 結語

護理是一門集科學性、應用性及實踐性為一體的學科，護理教學查房是護理教學的重要組成部分，引導護生主動質疑、調查及學習尤為重要。小組責任制結合PBL教學查房模式以護生為主體，以團體分工研討為基礎，以問題為導向，能夠培養護生的綜合能力。但本文仍采用傳統護理查房成績評價模式，且只針對自主學習能力、評判性思維能力進行評價，較為局限。在下一步研究中，將選擇合適的評價工具，對小組責任制結合PBL教學查房模式對提升護理本科生的核心能力做進一步研究。