流行性乙型腦炎臨床特點及其早期干預措施對預后的影響

高祿化，何文昌，王臨旭，黃長形

(空軍軍醫大學唐都醫院傳染病科/全軍感染病診療中心，陜西 西安 710038)

流行性乙型腦炎(乙腦)是由流行性乙腦病毒所致的以中樞神經系統損害為主的急性傳染病，除了具有腦炎的癥狀外，還有高熱、呼吸衰竭及其他系統明顯受累等表現[1]。近年來，由于氣候、土地利用模式改變(特別是土地耕種減少和城市化擴大)，人們對豬肉需求提高，促進養豬業擴大及傳播媒介多樣性等，使得乙腦的流行病學模式發生了變化，導致乙腦正在向更廣泛地區蔓延[2]。當前針對乙腦治療手段雖然多樣，但仍然缺乏對該病的特效治療方案，使得危重患者的死亡率較高，且會引發神經系統后遺癥。做到早期診斷、及時有效治療能降低乙腦致殘率及致死率?，F將本院收治的56例乙腦患者進行回顧性分析、總結，探究流行性乙腦患者的臨床救治策略，為更好地開展重型乙腦臨床診治提供科學依據。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取本院2015年7月至2017年10月收治的所有流行性乙腦患者，共56例，全部病例的臨床診斷及分型均符合人民衛生出版社出版的第8版《傳染病學》的診斷標準[3]。診斷要點：(1)發生于乙腦流行季節；(2)臨床出現腦炎癥狀，符合流行性乙腦特點；(3)腦脊液呈非化膿性改變；(4)血清或腦脊液中特異性IgM抗體陽性。呼吸衰竭針對標準參照相關文獻[4]：氧分壓(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，即考慮急性呼吸衰竭。將56例患者分為治療組(24例)和對照組(32例)。治療組患者中男14例，女10例；年齡15～77歲，平均(46.7±10.6)歲；病程1～20 d，平均(10.25±2.18)d；入院時格拉斯哥評分(GCS評分)(4.52±0.52)分。對照組患者中男17例，女15例；年齡16～78歲，平均(47.5±11.3)歲；病程1～19 d，平均(10.06±2.13)d；入院時GCS評分(4.62±0.56)分。2組患者年齡、性別、病程、GCS評分等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2流行病學資料收集 采集患者來源、乙腦疫苗接種史、蚊蟲叮咬史及發病前1周旅行史。

1.1.3入院情況 56例患者均以無明顯誘因的發熱為首發癥狀，體溫波動于38.0～42.0 ℃，發熱持續時間多在10 d以內，其中持續20 d以上5例。所有病例均有頭痛，其中10例伴嘔吐，45例伴嗜睡，41例伴抽搐，48例有不同程度意識障礙，并發呼吸衰竭32例，41例伴腦膜刺激征，其中39例病理征陽性，深淺反射消失8例。所有病例胸部平片均顯示有不同程度的肺部感染。動脈血氣分析：Ⅰ型呼吸衰竭20例[pH 7.25～7.31，PaO250～59 mm Hg，二氧化碳分壓(PaCO2) 38～45 mm Hg]，Ⅱ型呼吸衰竭12例[pH 7.26～7.33，PaO254～59 mm Hg，PaCO256～65 mm Hg]。臨床分型：輕型5例，普通型23例，重型18例，極重型10例。56例流行性乙腦患者臨床體征見表1。

表1 56例流行性乙腦患者臨床體征

1.2方法

1.2.1基礎治療 所有患者明確診斷后均給予減輕腦水腫、抗驚厥，保持呼吸道通暢、管理呼吸道、消化道、泌尿道，維持電解質平衡及營養等對癥支持治療。抗病毒藥物選用阿昔洛韋250 mg，每8小時1次，靜脈內注射，14 d為1個療程。抗生素選擇根據本科耐藥情況、患者感染部位、發病情況、既往抗生素用藥史、全面了解病史并進行體格檢查和臨床進一步評估等推測可能的病原體，結合必要的實驗室和影像學檢查，給予經驗性抗感染治療，多采用“降階梯”的策略。病原學檢測結果結合藥敏試驗結果選擇窄譜抗生素。

1.2.2超早期嚴格控制體溫 治療組所有患者均采用超早期嚴格控制體溫，即入院時測腋溫在36 ℃以上即使用水循環式控溫毯降溫，將其置于床單下層，頭毯部分戴于頭部，控制體溫在35～36 ℃，注意保護耳郭等局部皮膚，使用控溫毯期間每2小時翻身1次，按摩局部受壓部位，防止凍傷和壓瘡的發生，如腋溫降至35 ℃以下時暫停使用，可撤機。對照組中患者腋溫在38.5 ℃以上才使用水循環式控溫毯降溫，設置并控制溫度在36.5～36.5 ℃，直至體溫正常，停用控溫毯，但合并肺部感染等患者使用控溫毯指征可適當放寬。

1.2.3及早有創呼吸機支持治療 對照組均在診斷為呼吸衰竭后使用機械通氣。治療組均選擇呼吸功能不全[脈搏血氧飽和度(SpO2)<90%，呼吸頻率大于28次/分或低于14次/分]時早期行機械通氣。全部病例均進行動態血氣分析、SpO2、呼吸頻率及神經系統等常規檢測。對照組呼吸衰竭標準：呼吸頻率低于10次/分或大于35次/分，動脈血PaO2<8 kPa，和(或)PaCO2>6.65 kPa，氧合指數即PaO2/FiO2<300。治療組患者在呼吸功能不全時即刻給予有創呼吸機輔助呼吸。全部患者采用壓力控制通氣(A/C)或同步間歇指令通氣模式(SIMV)，潮氣量為10～12 mL/kg，呼吸頻率14～20次/分，呼吸比1∶1.5，FiO235%～45%，呼氣末正壓設為3 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)以上，呼吸道濕化采用常規蒸餾水濕化液，溫度35～37 ℃，適時根據臨床理化指標調整呼吸機參數。

1.2.4及早意識障礙康復訓練 治療組患者均增加語音呼喚促醒。用親情呼喚和音樂呼吸促醒法，耳機播放各種樂器聲及患者發病前最喜愛的音樂或相聲、小品等廣播節目等，讓患者的親人呼喊其名字，或給患者講述家中有趣的事或患者最關心的事，并經常鼓勵患者。同時采用“耳穴療法”，實施點、按、揉按摩手法，每次每穴位持續1 min，以改善腦缺血、缺氧狀態。依據GCS評估項目包括語音、睜眼及肢體運動3個方面，以判定患者意識障礙恢復程度，最高分15分，評分越低則意識障礙越重。對照組患者早期未開展意識障礙康復訓練。

2 結 果

2.1流行病學特征分析

2.1.1季節分布 56例患者發病時間主要集中在7—10月，其中7月5例，占全部病例的8.93%；8月37例，占全部病例的66.07%；9月13例，占全部病例的23.21%；10月1例，占全部病例的1.79%；11月乙腦流行終止。

2.1.2年齡變化 56例患者發病年齡為15～78歲，平均(42.51±4.58)歲。其中10～20歲4例，>20～30歲4例，>30～40歲15例，>40～50歲11例，>50～60歲12例，>60～70歲6例，>70～80歲4例。

2.1.3職業分布 56例乙腦患者中，按職業分布主要集中為農民、工人(包括裝修工人、自來水廠工人、貨車司機等)，其中2例為學生，農民占53.6%，工人占8.9%，考慮與工作環境靠近郊區有關，可見乙腦的發病人群目前主要集中在農村。

2.22組臨床療效比較

2.2.12組患者生命體征變化比較 2組患者體溫、心率、呼吸頻率等生命體征變化比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者生命體征變化比較

2.2.22組PaO2和SpO2比較 對照組患者PaO2、SpO2與治療組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組PaO2和SpO2比較

2.2.32組患者治療前后GCS評分比較 2組患者治療后GCS評分較治療前均升高，且治療組治療后高于對照組治療后，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后GCS評分比較分)

3 討 論

流行性乙腦于1870年首次發生于日本，是人畜共患的自然疫源性疾病，為國家法定的乙類傳染病，病死率在10%～20%，20%～30%的患者留有永久性神經功能障礙，是威脅人類健康的主要傳染病之一[5]。

本研究中90%的病例集中在7—9月，其中8月居多。這可能與陜西省東南部地區的地形、氣溫、雨量、蚊蟲攜帶病毒水平、居住環境、牲畜圈養方式、農作物等栽培、野外工作環境等多因素相關[6-7]。陜西省東南部地區氣候屬亞熱帶向暖溫帶過渡區，每年4—9月該地區雨量與高氣溫基本吻合，此時氣溫和濕度符合蚊蟲生長及病毒轉移，從而增大了人群感染的機會和危險。

從根本上講，乙腦被認為是一種兒童疾病，近年來由于兒童及青少年廣泛接種乙腦疫苗，故發病率明顯下降，但所有年齡組在熱帶和亞熱帶地區都可能會被感染，人群普遍易感[8]。本研究中乙腦患者年齡15～78歲，平均46.5歲，也證實了發病人群有成人化和老齡化的趨勢。根據流行病學資料顯示，乙腦患者發病年齡的上升可能與人群乙腦抗體水平的變化有關[9]。隨著時間的推移，部分人群體內抗體水平下降或消失，其在以后受到乙腦病毒侵襲時易發病，因而出現了發病年齡升高的現象。另外，老齡化患者多缺乏免疫力，不能產生主動免疫，感染發病可能性大。乙腦患者人群分布對疫情控制工作帶來了新的挑戰，各省市疾控中心需重視做好成人、老年人乙腦疫苗接種。由于全球變暖，養豬業及旅游業迅猛發展和交通發達等因素可能促成了乙腦的疫區逐漸擴散，鼓勵非疫區做好隔離防護工作，有效阻斷傳播途徑[10]。

針對乙腦的治療，目前主要是對癥處理，尚缺乏特異性的治療方法，重點是做好高熱、呼吸衰竭及意識障礙等危重癥的防治、搶救和護理工作[11]。高熱處理中通過本研究可見采取超早期控制高熱配合藥物降溫保持體溫在36 ℃左右為最佳，且監護室環境溫度(室溫23 ℃左右)對控制乙腦患者體溫變化也有一定作用。超早期控制高熱可能會縮短病程，降低后遺癥的發生率及死亡率尚需大量的臨床數據進一步研究證實。

氣管插管下機械通氣是目前治療由多種因素誘發呼吸功能衰竭的最有效手段[12-13]。乙腦患者合并呼吸衰竭治療原則為改善通氣、及時正確給氧、防治肺部感染。本研究結果顯示，治療組早期使用呼吸機輔助通氣有助于盡早改善呼吸衰竭癥狀，促進患者呼吸、心率、血氧飽和度及PaO2等的變化，療效均優于對照組，有助于迅速改善臨床各指標，減輕腦組織缺氧、腦水腫，從而減少并發癥的發生。另一方面，隨著醫療技術的發展，良好的ICU監護條件，各種先進監護設備及呼吸機功能的不斷改進和正確使用，及早正確使用呼吸機對乙腦患者的成功救治起重要作用。

乙腦患者意識障礙常見原因為高熱、腦水腫、腦實質炎性損傷、腦組織缺氧等，故腦組織缺氧缺血會進一步加重病情，隨著昏迷時間的延長，患者預后將越來越差[14-15]。因此，早期促進意識恢復極為重要。本研究中治療組患者通過語音呼喚促醒、親情呼喚和音樂呼吸促醒法，并采用“耳穴療法”等多種措施，發現治療組患者GCS評分明顯高于對照組，提示早期促進患者意識恢復具有重要臨床意義。臨床上可嘗試用多種方法促進患者意識恢復，但患者性格類型可能各異，其表達情感和行為的方式不同，故尋求一種更客觀、可量化的試驗方法尚需進一步努力。本研究屬于隊列研究，受限于研究樣本量、研究經費、病例來源，流行病學調查無法進行多因素分析，下一步需加大樣本量，進行多因素分析，以更客觀、真實地反映本院乙腦的流行病學特征。