新型冠狀病毒肺炎疫情下關于內鏡再處理的思考

曹倩玫，冉 偉，湯美玲，李 雪，謝博文，吳素華

(重慶醫科大學附屬第二醫院消化科，重慶 400010)

隨著新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情的發展，全球感染病例的數量激增。內鏡診療是臨床上常用的操作之一，也是重癥新型冠狀病毒肺炎病例處理中重要的部分。考慮新型冠狀病毒的高度傳染性和潛在的氣溶膠污染，改進內鏡再處理的流程，確保內鏡在兩次使用之間進行嚴格的再處理至關重要。對于醫療機構而言，在內鏡診療過程中確保人員有效防護并防止交叉感染同樣重要。

1 疫情時期內鏡診療現狀

由于新型冠狀病毒具有高度傳染性，因此已被國家歸類為乙類傳染病，按甲類傳染病管理[1]。經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是新型冠狀病毒重要的傳播途徑，但在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能[2]。由于在患者的糞便中可分離到新型冠狀病毒，提示病毒可累及消化道。內鏡診療間具有相對密閉、通風不良、人員密集等特點，形成氣溶膠的可能性大，傳播風險較高，因此在內鏡診療過程中既要高度重視糞口傳播途徑，同時也要注意糞便對環境污染造成氣溶膠或接觸傳播[2]。內鏡診療是臨床上常用的操作之一，也是COVID-19重癥病例處理中重要的部分。有數據表明，目前26.8%的已確診病例病情較重，應激條件及藥物相關的因素可能誘發消化性潰瘍，甚至發生危及生命的消化道出血，在重癥病例的診斷和治療中應予以重視[3]。消化內鏡作為具有復雜結構的可重復使用的精密儀器，在清潔、消毒、滅菌和其他再處理程序方面比其他醫療設備有更多的技術要求。自疫情發生以來，重慶醫科大學附屬第二醫院作為重慶市COVID-19定點收治單位，本院消化內鏡中心嚴格按照國家衛生健康委員會和中國消化內鏡學會制定的相關指南要求進行規范的內鏡診療操作，十分重視感染控制和職業防護。根據相關指南和國內外最新相關文獻，參照WS 507-2016《軟式內鏡清洗消毒技術規范》[4]及GB 15982-2012《醫院消毒衛生標準》[5]，結合自身在臨床實踐中積累的經驗，我們就內鏡再處理流程改進提出了相關建議。

2 內鏡再處理流程的改進建議

2.1對內鏡室人員進行專門培訓 消化內鏡中心應按照《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》[1]和《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)[2]的要求，對包括醫生、護士和其他內鏡清洗人員在內的內鏡室人員進行教育和培訓，使其熟練掌握COVID-19的防控知識、方法與技能，嚴格遵循《在新型冠狀病毒感染防控期間對消化內鏡診療工作的指導意見》[6]和《在新型冠狀病毒肺炎疫情形勢下消化內鏡中心清洗消毒建議方案》[7]的要求進行規范的內鏡診療操作，重視職業防護和感染控制。加強全體工作人員的防疫培訓是疫情防控的關鍵。

2.2可考慮進行床旁預處理 根據有關規定，不建議床旁預處理，操作后應立即將內鏡及可復用附件放入雙層黃色醫療廢物袋中并密閉[7]。有研究報道，術后污染器械立即進行清洗的合格率為99.21%，超過1 h后清洗的合格率降低至90.75%[8]。預清洗能提高清洗效果，減少生物膜的形成，而生物膜會阻礙消毒劑和滅菌介質穿透，導致高水平消毒和滅菌失敗[9]。有研究提出，由于內鏡可能會受到新型冠狀病毒感染者唾液中病毒和多藥耐藥菌的污染，因此使用后應立即在床旁進行預處理，以防止交叉感染，床旁預處理還可以避免因清潔時間延遲引起內鏡內管腔干燥導致的再處理效率降低。但預處理所用的清潔劑應從沒有消毒或殺菌作用的常規酶劑升級為過氧乙酸，過氧乙酸的預消毒作用可以降低后續過程中感染的風險[10]。在一項關于危重型COVID-19患者使用后的內鏡再處理的研究中，在醫生完成內鏡檢查后，操作人員立即用浸濕0.23%的過氧乙酸溶液的紗布擦洗內鏡的外表面，然后將內鏡末端放入裝有0.23%的過氧乙酸溶液的一次性滅菌塑料袋中。然后密封塑料袋，反復送氣送水各10 s，直至肉眼觀察到內鏡管道無污垢。該研究中經過再處理的內鏡的新型冠狀病毒核酸檢測結果均為陰性，且整個過程中未發生人員感染。該研究者認為，這些步驟可以有效防止沖洗和抽吸過程中的氣溶膠污染，并大大降低職業接觸的風險[10]。因此，我們認為在臨床實踐中內鏡室可結合醫院自身條件考慮進行床旁預處理。但過氧乙酸的預消毒作用是否會損傷內鏡的性能，預處理過程中是否會造成氣溶膠污染，仍需進一步的研究證實。若需進行床旁預處理，應進行充分的物品準備和人員防護設備的準備。

2.3設置污染內鏡專用運輸通道 根據有關規定，操作結束后，應立即將內鏡及可復用附件放入雙層黃色醫療廢物袋中并密閉，同時標注COVID-19標識，轉運至內鏡中心洗消間[7]。為了降低運輸過程中的交叉污染風險，我們建議設置污染內鏡專用運輸通道，將污染內鏡從床旁轉移到內鏡中心洗消間進行再處理。在實際操作中，內鏡室應結合醫院的布局設置污染內鏡專用運輸通道，確保控制感染。同時，由于內鏡再處理合格率與運輸時間密切相關，使用后的內鏡應盡快運輸到再處理區域。根據三級保護要求，技術人員應在進入內鏡再處理區域之前在半污染區內穿上專用的個人保護設備，同時應嚴格遵守手部衛生規定。進行再處理后，人員應在半污染區內取下個人防護裝備，然后再返回清潔的工作區域[11]。

2.4內鏡的預消毒及再處理過程中消毒劑的選擇 相關規定建議對使用后的內鏡按照先消毒、后清洗、再滅菌的程序進行。操作結束后，將內鏡及可復用附件立即全部浸泡在0.20%～0.35%的過氧乙酸或有效氯濃度(60±10)mg/L酸化水中消毒5 min，使用注射器將各管道內充滿消毒劑，確保內鏡各個管道充分浸泡，再按規范進行清洗及滅菌[7]。已有研究證明，氣溶膠是可以長時間懸浮在空氣中的固體顆粒或液滴，并且可以通過它們傳播多種類型的病原體。攜帶病原體的氣溶膠可能會自由漂浮在空氣中，黏附在設備表面或被衛生工作者吸入，從而導致更高的交叉感染風險[12]。因此在常規清洗過程前進行預消毒可有助于降低接觸和氣溶膠污染的風險。有學者建議，在刷洗通道和按鈕后，將0.23%的過氧乙酸溶液注入內鏡的每個通道中，并保持連續動態沖洗5 min，以確保污垢和碎屑被刷掉。然后將內鏡放入全自動內鏡洗消機中清洗(使用0.20%～0.35%過氧乙酸作為消毒劑)，再將其轉運至消毒供應中心用環氧乙烷進行滅菌[10]。根據COVID-19相關規范和指南規定，過氧乙酸、含氯消毒劑、過氧化氫和二氧化氯為4類對新型冠狀病毒有效的常用消毒劑，在實際消毒中均對新型冠狀病毒具有良好的殺滅效果[13]。有研究通過對比過氧乙酸、含氯消毒劑和過氧化氫3種消毒劑在手術室終末消毒中的效果,發現過氧乙酸的員工接受度、消毒效果和成本效益均高于另兩類消毒劑[14]。在本次疫情中，醫院可結合自身情況及日常使用的消毒劑種類合理選擇消毒劑。按照WS 507-2016《軟式內鏡清洗消毒技術規范》[4]，過氧乙酸用于消毒或滅菌的適宜濃度為0.20%～0.35%，能否達到消毒或滅菌的效果取決于其作用時間。但目前還尚無研究證實過氧乙酸殺滅新型冠狀病毒的濃度和作用時間。內鏡的再處理過程中，所有消毒劑和清潔劑等化學藥品，以及擦洗棉布和清潔刷等一次性物品都應遵循一次性使用的原則，同時應進行充分的物品準備和人員防護設備的準備。

2.5加強空氣消毒 《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第七版)指出，新型冠狀病毒主要經呼吸道飛沫和密切接觸傳播，但在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能[2]，因此我們在內鏡的再處理過程中需重視空氣消毒的問題。應嚴格按照《醫院空氣凈化管理規范》[15]要求進行空氣消毒，開窗、新風系統或層流保證內鏡室的空氣流通。根據有關規定，可采用醫用動態空氣消毒設備消毒(消毒時間遵從產品說明書)；3%過氧化氫、5 000 mg/L過氧乙酸或500 mg/L二氧化氯等消毒劑消毒，或霧化/汽化過氧化氫消毒機消毒；也可選用紫外線消毒[7]。空氣消毒機采用氣溶膠噴霧法進行消毒，建議使用移動式空氣消毒機。應用空氣消毒機進行空氣消毒的診間建議持續開啟空氣消毒機，空氣消毒后應開窗通風，空氣消毒機過濾器應由專業人員及時更換。也可用紫外線消毒，每天2次，每次照射消毒60 min以上[16]。建議避免使用中央空調、循環風紫外線空氣消毒器[17]。有條件的情況下定時開窗通風是最好的空氣凈化方法。

2.6醫療廢物處置 按照有關規定，醫療廢物使用雙層黃色醫療廢物袋封裝并標注 COVID-19 標識[7]，參照《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》[18]的相關規定進行處置。對于COVID-19疑似或確診患者使用后的一次性物品等均放入雙層醫療垃圾袋內，袋內備2 000 mg/L含氯消毒液，作用時間30 min。醫療垃圾袋運送前需扎緊袋口，垃圾袋外層及扎口用2 000 mg/L含氯消毒液噴灑，明確標注相關信息[19]。電動負壓吸引瓶內廢液確保其含氯濃度達2 000 mg/L，靜置30 min后排棄[16]。在疫情期間的日常實踐中，我們應高度重視醫療廢物處置工作，加強醫療廢物分類管理與信息記錄，做到醫療廢物包裝完好、標識清晰，避免污染。

3 結 語

通過查閱相關指南和文獻，結合自身在臨床實踐中遇到的問題，發現改進內鏡再處理流程在實際臨床工作中具有十分重要的作用。本文從內鏡再處理流程的多個方面提出了相關建議，以更好地滿足實際臨床實踐的需求。其中，對于是否進行床旁預處理目前仍存在較大爭議，在實際臨床實踐中發現，如果不進行預處理，由于物理接觸、環境污染導致的感染風險可能更高；另外，由于血液和其他污染物易在內鏡管腔中干燥，導致再處理過程中清洗和消毒的難度增大。增加了床旁預處理的內鏡再處理流程的相關臨床研究表明，經過再處理的內鏡的新型冠狀病毒核酸檢測結果均為陰性，整個過程中未發生人員感染，因此建議內鏡室可結合醫院自身條件考慮進行床旁預處理。但預處理過程中過氧乙酸的預消毒作用是否會損傷內鏡的性能，預處理過程中是否會造成氣溶膠污染，仍需進一步的研究證實。考慮包括內鏡相關設備的潛在污染在內的多種因素，為了減少運輸過程中的交叉污染風險，建議設置污染內鏡專用運輸通道。在實際操作中，內鏡室應結合醫院的布局進行設置，確保控制感染。關于內鏡清洗前是否需進行預消毒，已有研究證實清洗之前進行預消毒可有助于降低接觸和氣溶膠污染的風險，因此建議在內鏡清洗前按相關規定對其進行預消毒處理。關于內鏡再處理時消毒劑的選擇，醫院可結合自身情況及日常使用的消毒劑種類合理選擇消毒劑，目前以0.20%～0.35%過氧乙酸最常用。在內鏡再處理過程中需重視空氣消毒，應嚴格按照《醫院空氣凈化管理規范》要求執行。建議持續開啟空氣消毒機，空氣消毒后應開窗通風，避免使用中央空調、循環風紫外線空氣消毒器，有條件的情況下定時開窗通風。同時，應高度重視醫療廢物處置，加強醫療廢物分類管理與信息記錄，做到醫療廢物包裝完好、標識清晰，避免污染，嚴格按照《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》和《醫療廢物管理條例》執行。

內鏡診療是臨床上常用的操作之一，也是重癥COVID-19病例處理中不可替代的部分。在COVID-19大流行期間，對于醫療機構而言，在內鏡診療過程中確保人員有效防護并防止交叉感染至關重要。基于相關指南和文獻，從對內鏡室人員進行專門培訓、可考慮進行床旁預處理、設置污染內鏡專用運輸通道、內鏡的再處理程序及消毒劑的選擇、加強空氣消毒、醫療廢物處置等方面就內鏡再處理流程的改進提出了建議，但這些建議是否適用于醫療實踐中，仍需進行進一步的循證研究證實其有效性。