Endo-button系統彈性固定治療下脛腓聯合損傷的療效觀察

傅超鋒，張永發

(福建省立醫院急診創傷外科，福建 福州 350000)

下脛腓聯合損傷約占踝關節骨折的10%，占需要手術切開復位固定踝關節骨折的20%[1-2]。下脛腓聯合損傷導致踝關節不穩定，也是踝關節骨折術后出現并發癥的常見原因，是否處理好下脛腓聯合損傷對踝關節骨折預后至關重要[3]。對于踝關節骨折合并下脛腓聯合損傷，傳統的手術方法為復位后用螺釘進行剛性固定，為韌帶修復創造條件。然而，對具有微動特性的下脛腓聯合進行剛性固定會影響踝關節的早期恢復及負重[4-5]。隨著對下脛腓聯合解剖認識的加深，越來越多的外科醫生在保證下脛腓聯合穩定的同時更加注重恢復其微動特性。從彈性脛腓鉤開始，自體韌帶、人工韌帶、縫合錨技術、Endo-button、Suture-button等各種彈性固定技術相繼出現。本研究比較皮質骨螺釘剛性固定與Endo-button系統彈性固定治療合并下脛腓聯合損傷的踝關節骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019年 1—9月收治的49例踝關節骨折伴下脛腓聯合損傷患者，按照不同治療方法分為彈性固定組和剛性固定組。彈性固定組共20例，其中男12例，女8例；平均年齡(36.65±1.58)歲；骨折部位：左側7例，右側13例；損傷類型：旋后外旋型Ⅲ/Ⅳ度12例，旋前外旋型Ⅳ度6例，旋前外展型Ⅲ度2例。剛性固定組共29例，其中男19例，女10例；平均年齡(33.88±1.48)歲；骨折部位：左側13例，右側16例；損傷類型：旋后外旋型Ⅲ/Ⅳ度18例，旋前外旋型Ⅳ度7例，旋前外展型Ⅲ度4例。納入標準：(1)術前CT及術中外旋應力試驗或拉鉤試驗(Hook試驗)均證實踝關節骨折伴下脛腓聯合損傷者；(2)年齡大于18歲；(3)可耐受手術治療；(4)患者依從性好。排除標準：(1)開放性骨折、病理性骨折患者；(2)多發傷患者；(3)既往有踝部損傷者；(4)嚴重骨質疏松患者；(5)有手術禁忌者。2組患者年齡、性別、損傷類型等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術方法 麻醉滿意后采取側臥漂浮體位，無后踝骨折采用仰臥位，患肢臀部放置襯墊。依次采取外踝(腓骨)、后踝、內踝及下脛腓聯合的順序處理損傷。暴露腓骨，注意保護腓淺神經，直視下糾正腓骨旋轉及短縮畸形，解剖復位，選擇合適的解剖板固定骨折；后踝骨折，因為患者有下脛腓聯合損傷，后踝復位可以恢復下脛腓后韌帶穩定性，根據后踝骨折的情況采用金屬空心螺釘進行固定或T型鋼板螺釘固定。暴露內踝骨折直視下復位與2枚空心拉力螺釘固定，如懷疑內側三角韌帶損傷，則先暴露內踝探查三角韌帶，予錨釘縫合三角韌帶深層，不收緊打結，待所有骨折及下脛腓聯合固定穩定后再行三角韌帶縫線打結及修補三角韌帶淺層。當外踝、后踝及內踝骨折固定后，采取外旋應力試驗或Hook試驗驗證下脛腓聯合穩定性。踝穴位透視下脛腓聯合增寬大于2 mm時提示不穩定，予大C鉗復位下脛腓聯合，再次透視確定復位情況。復位完成后，剛性固定組于踝關節水平間隙上方2～3 cm的腓骨后外側，以與脛距關節面平行且向前傾斜(25°～30°)的方向，使用3.5 mm的鉆頭由外至內取骨隧道，并擰入直徑4.5 mm的皮質骨加壓螺釘。彈性固定組采用與剛性固定組相同的方法取骨隧道后選擇Endo-button系統固定下脛腓聯合，通過踝關節前抽屜試驗確認Endo-button系統松緊適度，最后收緊編織線并在外側打結。術后2組患者再次透視復查外旋應力試驗或Hook試驗呈陰性。

1.2.2評估指標 比較2組患者的術中出血量、手術時間，手術前后下脛腓間隙(TBCS)及下脛腓重疊距離(TBOL)，術后踝關節復位情況、美國足踝外科協會(AOFAS)的踝-后足功能評分優良率及并發癥發生情況。

2 結 果

2.12組患者手術時間、術中出血量比較 2組患者均順利完成手術，剛性固定組的手術時間較彈性固定組短,術中出血量也較彈性固定組少，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者手術時間、術中出血量比較

2.22組患者術前及術后TBCS、TBOL比較 手術前后踝關節正位片測量結果顯示，2組患者術后TBCS、TBOL均較術前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)；但2組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2、3。

表2 2組患者術前及術后TBCS比較

表3 2組患者術前及術后TBOL比較

2.32組患者AOFAS踝-后足功能評分優良率及復位優良率比較 2組患者術后3個月隨訪復查踝關節CT，彈性固定組復位優良率與剛性固定組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。術后6個月隨訪AOFAS踝-后足功能評分，剛性固定組復位良好率[65.52%(19/29)]低于彈性固定組[90.00%(18/20)]，差異有統計學意義(P<0.05)。術后3個月隨訪時，剛性固定組有1例發生螺釘斷裂，彈性固定組未見明顯并發癥。

表4 2組患者AOFAS踝-后足功能評分優良率比較

3 討 論

踝關節骨折是常見的骨折類型之一，有10%～13%的踝關節骨折合并下脛腓聯合損傷[6-7]。研究表明，下脛腓聯合在維持踝關節穩定性及重力傳導上起重要的作用，在踝關節扭傷時也時常合并下脛腓聯合損傷[8]。在處理踝關節骨折時，對合并的下脛腓聯合損傷認識不足及處理不合適會導致術后踝關節功能的不良預后。目前大多學者認為，下脛腓聯合的解剖復位是影響預后的重要因素[9-11]，即使是輕度復位不良也會導致踝關節的破壞及功能不良[12-13]。下脛腓聯合不穩定或復位不良會引起脛距接觸壓力的改變，導致關節面軟骨的損害[14-15]。因此，當行踝關節骨折手術治療時，在骨折固定完成后測試下脛腓聯合穩定性提示不穩時，就需要行下脛腓聯合固定。目前，下脛腓聯合固定的方式有很多種，從一開始的靜態固定金屬螺釘、可吸收螺釘開始，到近10年來興起的彈性固定，如彈性脛腓鉤、自體韌帶、人工韌帶、縫合錨技術、Endo-button、 Suture-button 等，以及有學者認為需要的混合固定[16]。

本研究比較了皮質骨螺釘固定下脛腓聯合與Endo-button系統重建下脛腓聯合的臨床療效。結果表明，Endo-button系統重建下脛腓聯合的手術時間比皮質骨螺釘固定長，術中出血量也較多，主要是因為術中Endo-button系統重建下脛腓聯合時需要的操作步驟較多，導致手術時間延長，這會引起術中出血較多，另外，當手術超過90 min后止血帶放松也可導致手術出血量增多。

剛性固定與彈性固定都有各自的優、缺點，剛性固定存在后期需要二次手術取出、阻礙腓骨微動干擾踝關節正常力學環境、術后無法早期下地負重鍛煉、易出現斷釘、下脛腓聯合二次分離、畸形固定等問題。在彈性固定方面，有研究認為，彈性固定并不能保持下脛腓聯合的生理活動，并且與下脛腓螺釘相比，腓骨在矢狀面上的活動會增加，從而影響下脛腓聯合韌帶的修復[17-18]。也有學者認為，彈性固定的穩定性及強度不足[19-20]。另外，Endo-button彈性系統固定還可出現一些并發癥，如內側血管神經束的嵌入、縫線溶解導致的深部感染、鋼板內陷導致骨髓炎、縫線或線結刺激導致的骨溶解等[21]。

本研究中，術后允許彈性固定組患者早期下地適當進行負重鍛煉，對于皮質骨螺釘剛性固定患者，指導其在螺釘未取出前進行非負重功能鍛煉，待螺釘取出后才開始進行負重鍛煉，術后3個月隨訪時，剛性固定組有1例出現螺釘斷裂，可能與患者依從性較差，早期下地負重活動有關，也可能與術中復位不良有關，但因術后早期未行踝關節CT檢查，斷釘前無法明確判斷下脛腓關節情況，彈性固定組隨訪時未出現明顯的并發癥，在踝關節檢查時未發現明顯不穩的表現，因此，作者認為Endo-button彈性固定是一種安全的方式。

有較多學者認為，Suture-button彈性固定復位更準確，恢復效果更好[10,22-23]，而且認為彈性固定允許下脛腓關節生理性的活動[24-26]，在術后允許下脛腓聯合一定程度的自我修正[27]。本研究在術后3個月復查CT時發現，Endo-button彈性固定組復位優良率好于皮質骨螺釘固定組，作者認為這可能與彈性固定術后允許下脛腓聯合一定程度的自我糾正有關系。但2組患者在術后6個月隨訪時AOFAS踝-后足功能評分結果并無明顯差異，因此，作者認為彈性固定主要的優勢是可以避免二次手術取出及早期的功能鍛煉。

綜上所述，Endo-button系統彈性固定下脛腓聯合相對于皮質骨螺釘固定在 AOFAS 的踝-后足功能評分優良率方面并無明顯優勢，皮質骨螺釘固定操作更簡便快捷，明顯縮短了患者手術時間，減少出血量，但是，Endo-button系統重建下脛腓聯合具有不需要術后取釘、無斷釘風險及早期負重功能鍛煉的優點，在臨床上可根據患者的意愿選擇個性化的治療方案。