吉林省某三甲醫院心腦血管疾病患者住院費用影響因素分析

于洗河，降海蕊，賈歡歡，宋芳英，李瑩瑩，張景茹

吉林大學公共衛生學院，吉林長春，130021

心腦血管疾病是心血管疾病和腦血管疾病的統稱, 主要包括高脂血癥、血液粘稠、動脈粥樣性硬化、高血壓等所導致的心臟、大腦及全身組織發生的缺血性或出血性疾病[1]。心腦血管疾病不僅嚴重影響人群健康，而且帶來了巨大的疾病經濟負擔，加重了醫療費用的增長。2016年，心腦血管疾病在全球范圍內導致1700多萬人死亡[2]。2014年，我國心腦血管疾病死亡率居各種疾病死亡的首位，每5例死亡中就有2例死于心腦血管疾病[3]。從2012年到2016年，我國心腦血管疾病治療費用從3106.22億元增長到4952.13億元，年均增長速度為11.18%[4]，防治心腦血管疾病以及控制其住院費用勢在必行。本研究對2017年吉林省某三甲醫院心腦血管疾病患者的住院費用進行分析，探討影響住院費用的因素，為進一步有效合理地控制醫療費用的過速增長提供理論依據。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

選取2017年吉林省某三甲綜合醫院主要診斷為心腦血管疾病的患者作為研究對象，共計30953例。納入標準：主要診斷為心腦血管疾病，其國際疾病分類(ICD-10)標準的編碼范圍為I00-I15、I20-I52、I60-I89、I95-I99。收集指標包括：年齡、性別、入院日期、實際住院天數、主要診斷、是否有并發癥、是否手術、是否參保、住院總費用以及治療費、藥品費、床位費、診查費、檢查費、手術費、化驗費和護理費。

1.2 統計學方法

使用Excel 2019和SPSS 24.0進行數據整理和分析。對心腦血管疾病患者住院費用病種構成進行描述性分析，對患者的住院總費用和診療費、藥品費、床位費、診查費、檢查費、手術費、化驗費、護理費及住院天數進行Spearman相關分析，采用單因素分析、多元線性回歸的方法對住院費用影響因素進行分析。檢驗水準α=0.05，P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

30953例調查對象中，男性18821例，女性12132例，年齡0-104歲，平均年齡(60.94±16.01)歲。

2.2 心腦血管疾病患者住院費用情況

對心腦血管疾病患者住院費用的病種構成進行分析。見表1。心腦血管疾病患者中冠心病患者人數最多，占36.4%，其次是腦梗死患者；住院總費用最高的是冠心病，最低的是卒中；住院費用中位數排前三的是腦血栓、腦出血、動脈和毛細血管疾病。

表1 心腦血管疾病患者住院費用病種構成

2.3 心腦血管疾病患者住院費用相關分析

通過繪制正態曲線直方圖可以看出，治療費、藥品費、床位費、診查費、檢查費、手術費、化驗費、護理費、住院天數以及住院總費用均不屬于正態分布。因此，為了描述住院總費用與不同類型費用及住院天數之間的相關性，采用Spearman相關分析。見表2。與住院總費用關聯性強度最高的是治療費，Spearman相關系數是0.801；其次是護理費、藥品費和檢查費；最差的是化驗費。

表2 心腦血管疾病患者住院費用相關性分析結果

2.4 影響心腦血管疾病患者次均住院費用的單因素分析

通過正態性檢驗可知，心腦血管疾病患者的住院費用呈偏態分布，所以采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗進行單因素分析。見表3。

除是否有次要診斷外(P=0.082)，不同性別、年齡、是否參保、入院季度、住院天數和是否手術的次均住院費用差異都具有統計學意義(P<0.05)。心腦血管疾病住院患者人數男性高于女性，并且男性住院患者的次均住院費用高于女性；從年齡分布看，4個年齡組的次均住院費用存在差異，隨著年齡的增加，心腦血管疾病患者的住院費用先上升后下降；從是否參保來看，參保患者明顯多于自費患者，自費患者次均住院費用達到33290.07元，高于參保患者次均住院費用；從入院季度來看，第四季度的住院患者最多，此外第一季度與其他季度的次均住院費用具有差異；隨著住院天數的增加，心腦血管疾病患者的次均住院費用也呈現出上升的趨勢，其中1-10天的住院患者最多，占總住院人次的75.7%；住院患者是否有次要診斷的次均住院費用差異沒有統計學意義。在是否手術方面，進行手術的心腦血管疾病患者的次均住院費用明顯高于沒有手術的患者，手術患者次均住院費用是沒有手術患者的3.13倍。

表3 影響心腦血管疾病患者次均住院費用的單因素分析結果

2.5 影響心腦血管疾病患者次均住院費用的多因素分析

住院費用和實際住院天數經過對數轉換后符合近似正態分布。將住院費用的對數作為因變量，將單因素分析結果中具有統計學意義的變量作為自變量，構建多元線性回歸模型。該模型的調整決定系數R2=0.616，說明心腦血管疾病患者次均住院費用的61.6%可以由引入該模型的自變量解釋。模型的F統計量的觀察值是6197.401，P<0.05，提示自變量和因變量之間存在線性關系，該回歸模型具有統計學意義。方差膨脹因子VIF均小于5，不存在多重共線性。多重線性回歸分析表明，納入該模型的自變量性別、年齡、是否參保、住院天數和是否手術等因素對心腦血管疾病次均住院費用的影響顯著。其中，住院天數(標準回歸系數是0.577)和是否手術(標準回歸系數是0.590)對心腦血管疾病患者住院費用的影響很大。住院天數的增加，會使次均住院費用增加。相對于不手術的患者來說，手術患者的次均住院費用更高。見表4。

表4 心腦血管疾病患者次均住院費用多元線性回歸分析結果

3 討論

3.1 醫務人員的勞動價值在住院費用中有所體現

2009年以后是我國醫療服務價格重要的完善階段，基本醫療服務價格需要體現醫療服務的合理成本和技術勞務價值[5-6]。在本研究所有的費用分項中，最能體現醫務人員勞動價值的是治療費和護理費，這些費用是所有醫務人員，包括醫生、護士以及醫技人員在診療過程中提供全部服務的費用。與心腦血管疾病患者住院費用相關性最強的是治療費，其次是護理費。治療費和護理費與住院費用的相關性強，說明醫務人員的勞動技術價值得到了一定程度的體現，有助于調動醫務人員工作積極性。醫院管理者需要充分重視醫務人員工作中的技術含量，合理分配績效獎金，并從政府、醫院、醫保三方面來對醫療服務價格進行動態調整[7]。

3.2 住院天數和是否手術對心腦血管疾病患者的住院費用影響較大

心腦血管疾病患者住院天數越長，住院費用越高，進行手術的患者是不進行手術患者住院費用的3.13倍，可見縮短住院天數和控制手術患者費用對減少住院費用非常重要。王蘇陽對長沙市某兩家三級甲等醫院的住院費用進行分析[8]，結果發現不論是參保患者還是自費患者，隨著住院天數延長，住院總費用以及各項分費用都不斷增加，手術組的平均住院費用高于非手術組，這和本研究的結果一致。可避免的住院服務、過長的住院天數、過量的處方和檢查等衛生系統效率不足問題浪費了20%-40%的衛生費用[9]。未來控費應該以控制住院天數和提高手術質量為抓手，在不降低治療效果的前提下，合理縮短住院天數，提高手術成功率，減少不必要的手術，不僅可以提高床位利用率，高效利用醫院的衛生資源，還可以減輕患者的經濟負擔，同時為基于大數據的按病種分值付費的實施提供良好的基礎。

3.3 心腦血管疾病自費患者比例高，且自費患者次均住院費用高于參保患者

2014年底，我國三大基本醫療保險覆蓋人群已經占到總人群97.49%，基本實現了全民醫保[10]。但本研究中，心腦血管疾病自費患者的構成比例高達20.2%。此外，參保患者和自費患者的次均住院費用存在差異，自費患者次均住院費用高于參保患者。本次所研究的醫院是東北地區有一流醫療技術、服務管理和就醫環境的大型綜合三級甲等醫院，除了本地居民以外，還有附近市州的患者前來就醫。2010-2015年吉林省參保人群異地就醫數量逐年增加，為減少異地就醫無序現象，各統籌地區醫療保險機構采取嚴格的轉診制度限制參保人員異地就醫[11]，而人們在選擇就醫機構時，往往會側重就醫環境、醫院聲譽和服務態度等方面[12]，部分經濟狀況好和對健康期望高的患者沒有定點醫療機構開具的轉診單，直接到異地醫院以自費患者身份就醫，增加了自費就醫的比例。參保患者的住院費用低于自費患者從側面反映出醫療保險制度改革后, 基本醫療保險制度的實施在醫療費用制約機制中初步發揮了積極作用, 抑制了參保人群住院費用的過量增長, 降低了人均費用和對衛生資源的過度消費。2017年，吉林省人民政府辦公廳《關于印發吉林省進一步深化基本醫療保險支付制度改革實施方案的通知》中對完善醫療保險基金總額控制提出了明確要求，定點醫療機構要根據總額控制管理要求，合理控制醫療費用，控制參保人員個人負擔，同時強化醫療保險經辦機構對醫療服務行為的依法監管。本研究中，參保患者次均住院費用低于自費患者，表明該項政策在控制醫療費用總量方面發揮了正面積極的作用。

4 建議

4.1 加強對中老年群體以及男性居民心腦血管疾病防治知識的宣傳

本研究表明心腦血管疾病患者中年齡大于45歲的中老年群體與男性患者的住院費用較高，應該重點加強對這些人群心腦血管疾病的一級預防和二級預防。通過干預患者生活方式和風險行為可有效減少其慢性病負擔[13]，有研究表明通過綜合干預，澳大利亞缺血性心臟病疾病負擔下降了40%[14]。國務院《健康中國行動(2019-2030年)》中提出，鼓勵支持社會組織與急救中心等醫療機構開展群眾性的應急救護培訓，普及應急救護知識，推進“三高”共管，開展超重肥胖、血壓血糖增高、血脂異常等高危人群的患病風險評估和干預指導。社區應加強對居民尤其是重點人群心腦血管疾病認知和行為的干預，對已經罹患心腦血管疾病的患者進行全生命周期管理，提高患者的生存質量。

4.2 科學縮短住院天數，規范臨床路徑

縮短平均住院日要在保證患者安全的前提下進行，將醫療質量與安全放在工作首位，調配醫療資源、轉變醫療模式、選擇先進適宜的技術，加強各部門之間的管理與合作，科學合理縮短住院日[15]。醫院應加強內部管理，提高醫務人員的技術水平，根據患者的經濟條件和病情制定科學的診療規劃，合理規范用藥，執行嚴格的工作程序以及簡化住院環節，減少患者術前等待天數，最大程度減少資源的浪費。另外，醫方應控制手術費比例，盡量開展日間手術，提高醫療服務質量，加強院內感染控制，嚴防并發癥與合并癥，減少因手術而造成的病床長期占用問題，提高床位的周轉率。對于手術患者，減少手術過程中過量使用藥物的現象，盡量采用國內性價比高的醫療器械和檢查設備；對于非手術患者，減少不必要的診斷和脫離患者實際情況的醫療服務提供行為，完善醫院內部制約機制。以上措施對于控制心腦血管疾病患者住院費用有很大作用。

4.3 推動分級診療制度與醫保政策融合，合理引導患者就醫選擇

積極探索“基層檢查、上級診斷”模式，完善分級診療服務提供模式，實現大型綜合醫院與基層醫療衛生機構的有效互動。在參保人員的待遇設定上，要體現分級診療的差異化支付政策。在統籌地區內，拉開各級醫療衛生機構的報銷比例，上轉患者需補差起付線。此外，應引導居民學習醫聯體和分級診療的知識，轉變就醫觀念和就醫習慣，真正做到小病到基層，大病進醫院。