上海市網約護士護理模式實施效果評價

姜茂敏，高 凱，丁海峰， 孔 楊，崔倩倩 ，李嘉誠

1 濱州醫學院公共衛生與管理學院，山東煙臺，264003；2 上海工程技術大學管理學院，上海，201620

目前我國老齡化程度不斷加劇，據統計我國老年人的人口數已經超過2.4億，其中失能或半失能的老年人高達4000萬余人[1]。受我國傳統文化的影響，老年人更愿意選擇居家養老[2]，這就給家庭帶來承重負擔，需花費更多的時間和精力照顧老人。為此，2019年國家衛健委提出《“互聯網+護理服務”試點工作方案》，旨在將互聯網等信息技術與護理服務相銜接。此方案的提出不僅能夠推進護理服務信息化，更能實際減輕患者的家庭負擔。但是由于網約護士模式存在著醫療風險、服務費用高、護理人員技術水平差異性和醫療設備攜帶不便等各種問題，嚴重阻礙了該模式的推進[3-5]，如何根據試點工作的要求及患者需求評價網約護士實施效果是促使其有效推進的關鍵。本研究通過層次分析法(Analytic Hierarchy Process，AHP)及因子分析法，綜合構建網約護士模式實施效果評價指標體系，并通過改進后的模糊綜合評價法評價上海市網約護士服務的滿意度，以促使其有效實施，并全國推廣。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究調查時間為2019年4-6月,研究者采用分層多階段隨機抽樣法，共調查上海4個樣本區，分別為長寧區、普陀區、靜安區及浦東區，每個樣本區抽取8個樣本村(居委會)，在每個樣本村(居委會)隨機抽取50戶家庭。即共抽取4個樣本區、32個樣本村(居委會)和1600戶家庭進行調查，其中享受過網約護士服務的共有522人。此外，選取上海市15名專家進行函詢，其中包括上海市民政局專家2位、主任醫師6位、護理專家4位以及護理教育專家3位。

1.2 調查方法

首先對享受過網約護士服務的居民進行問卷調查，調查內容包括兩個部分：其一是居民的基本信息；其二是居民對網約護士服務實施效果的評價。其次運用訪談法，就網約護士服務效果進行專家咨詢，咨詢內容包括三個部分：第一部分為網約護士服務實施效果評價指標，側重于對各指標重要程度進行評價；第二部分為各指標的評價標準，側重于對各指標合理性進行評價；第三部分為專家個人資料，側重于專家對評價指標的研究程度。

1.3 統計方法

通過文獻梳理，初步選取4項一級指標及14項二級指標，根據層次分析法及因子分析法[6-8]，采用SPSS 20.0軟件計算主觀及客觀權重，并根據乘法歸一化和加法歸一化確定各指標的綜合權重及排序。同時，運用改進的模糊綜合評價法對上海市網約護士服務實施效果進行評價[9-10]。

2 結果

2.1 網約護士服務實施效果評價指標體系的構建

2.1.1 網約護士服務實施效果評價指標選取。目前，國內外對護理服務研究的文獻較多，但對于網約護士服務實施效果的研究相對較少，相當一部分文獻主要從護理人員的崗位勝任力及護理難度構建評價指標體系[11-15]。本研究結合相關學者的研究，初步選取17個影響網約護士服務和實施效果的指標，并根據專家的函詢結果對指標進行調整，最終形成14個二級指標。見表1。

表1 網約護士服務實施效果評價指標

2.1.2 網約護士評價指標客觀權重的確定。本研究通過SPSS 20.0對數據進行分析，得出KMO的值為0.94，Bartlett's球形檢驗χ2=117.36,P<0.001，由此判斷該模型適合使用因子分析。根據主成分分析法得到綜合因子為4個，其中x1、x2、x3和x4的載荷平方和分別為19.35%、16.93%、35.84%和23.26%，解釋貢獻率高達95.38%。根據綜合因子特征分別將x1-x4命名為服務內容、服務態度、服務狀況和服務水平，并根據主成分分析法算出各指標的客觀權重。見表2。

2.1.3 網約護士評價指標主觀權重的確定。為避免專家打分的主觀意愿，得到客觀結果，選取15位專家進行打分并取均值處理，以此構建層次結構模型。運用T. L. Saaty的1-9級標度方法，以專家打分的方式，對各指標進行處理，采用yaahp 9.0軟件計算出網約護士服務實施效果評價指標的主觀權重。見表3。

2.1.4 網約護士評價指標綜合權重的確定。為選擇更加科學的綜合權重，將因子分析所得到的客觀權重w1與層次分析計算出的主觀權重w2進行比較，以此判斷綜合權重的選取，如圖1所示。

表2 客觀權重及排序

表3 主觀權重及排序

圖1 主觀權重與客觀權重比較

圖2 乘法歸一化與加法歸一化權重比較

由圖1可知，主觀權重與客觀權重均有波動趨勢。主觀權重依據專家主觀判斷以及專家的實際經驗將網約護士服務效率進行數字化來確定，而客觀權重針對于調查對象，一定程度上反映了患者真實感受，具有科學性。因此無法判斷主觀權重與客觀權重的好壞，由此運用乘法歸一化與加法歸一化對網約護士服務實施效果評價指標的權重進行綜合確定，從而得到網約護士服務實施效果的指標排序。從圖2中可看出運用加法歸一化得出的指標權重較為穩定，因此本文選擇以加法歸一化求得的權重為最終權重。同時可看出網約護士服務實施效果指標重要性排序為：服務狀況>服務水平>服務態度>服務內容。

2.2 上海市網約護士服務滿意度結果

基于構建的網約護士服務實施效果評價指標體系，對上海市網約護士服務實施效果進行綜合評價。本文應用改進后的模糊綜合評價法，根據模糊綜合評價法-AFF模型(Analytic Hierarchy Process-Factor Analysis-Fuzzy Comprehensive Evaluation)，對其進行改進，將客觀權重及主觀權重進行指標分類并歸一化處理。同時，運用加法歸一化求出二級指標對一級指標的權重，并以此作為模糊綜合評價法中二級指標對一級指標的權重，進而將綜合權重分層次相加，從而得到一級指標對主體的權重，以此作為模糊綜合評價法中一級指標對研究主體的指標權重。見表4。

根據由調研地區的522位居民組成的評判小組，對上海市網約護士服務實施效果進行綜合評價，模糊綜合評價結果得出14.50%的居民十分滿意，28.80%的居民滿意，34.90%的居民認為一般，13.20%的居民不滿意，8.60%的居民十分不滿意，依據模糊綜合評價法最大隸屬原則得到上海市網約護士實施效果最終評價結果為“滿意”。

表4 模糊綜合評價法中各指標權重

3 討論

3.1 網約護士模式實施效果評價指標體系具有一定科學性和合理性

本研究將定性測量方法與定量測量方法相結合，以此構建評價體系。基于上海市各領域專家的咨詢訪談以及對四個地區的實地調研，最終選取了4個一級指標，14個二級指標，并且數據均具有良好的反饋效果。此外，通過分層多階段隨機抽樣法，選取上海市4個行政區，522位接受過網約護士服務的居民進調研，數據更具代表性。為使數據科學合理，綜合運用層次分析及因子分析法，并對數據進行統計處理，實現各指標重要程度的客觀度量，并具有可比性，做到了主觀評價與客觀評價有機結合。

3.2 患者信息平臺有待構建

根據模糊綜合評價結果可發現，上海市網約護士服務實施效果較好，但仍有21.80%的居民表示不滿意，其中網約護士模式中的安全性和服務費用是影響其實施效果的重要因素。網約護士服務模式基于護士在業余時間上門為患者進行護理，護理人員無法全程跟蹤患者的康復治療，在制度設計上應充分考慮護理人員的流動性和差異性等。正是由于網約護士的流動性，不同護理人員均需對患者各種信息做初步了解，以便后期護理，從而導致資源浪費[16]。此外，護理人員的差異性也會造成護理計劃的多樣性，不利于患者后期康復，同時也會讓患者產生心理落差，降低患者與護理人員之間的信任。因此，建立患者信息管理平臺勢在必行，如建立患者動態信息數據庫，以患者康復計劃為主線，建立基本信息、治療效果和治療次數等信息平臺，通過護理中心對動態信息的統計管理，選擇適合的護理人員，以減少不必要的沖突[17]。

3.3 多元籌資機制尚付諸闕如

網約護士服務收費，應做到惠民親民，尤其是公立醫院派出的網約護士價格是否合理，很大程度上決定公眾是否選擇網約護士模式。為保證網約護士護理模式可持續發展，應按照當地醫療服務收費標準，根據項目內容確定相對合理的收費區間。網約護士服務實施效果評價結果顯示，超過50%的居民對醫療費用的合理性滋生不滿意的態度。網約護士模式是一項長期支付項目，在老齡化加劇的今天，建立多元籌資機制以擴大福利供給來源，對于保障制度的可持續性有著重要意義[18-19]。

3.4 網約護士服務內容仍需完善

研究發現，上海市居民對網約護士的服務內容及其安全性的滿意度較低。目前上海市網約護士服務內容僅包括基礎護理、健康指導和康復護理等十一項，這無法滿足居民護理服務的基本需求。相關部門可通過壯大服務供給，擴充服務內容，形成包括生活照料和康復保健等在內的服務內容體系，進而滿足不同護理需求等級人群的個性化需求[20]。其次，可將網約護士模式從單純的護理服務提供者上升到家庭健康顧問，促使患者提高預防意識，提升資源利用率和減少過度護理支出。實現“預防+護理”雙向驅動，不僅能保證網約護士服務模式的可持續性，同時有利于健康和諧社會的構建[21]。

3.5 本文的局限與不足

本文在指標選取上、調查樣本選擇上存在局限，如對某些指標的概念界定模糊，樣本量也有待加強，專家專業性和權威程度也需做進一步分析。此外，在研究設計過程中，專家評價和患者評價的視角、側重點和訴求不一樣，各個因素的權重會存在合理性的差異，但本研究將兩種評價權重統一，其解釋的效能可能會降低。今后的研究將針對上述問題進行調整驗證。