分級診療背景下山東省居民基層首診意愿影響因素研究

王 穎，牟墨涵，趙世超，郭 棟，王麗君

1山東中醫藥大學管理學院，山東濟南，250355； 2山東師范大學公共管理學院，山東濟南，250014;3山東中醫藥大學教師發展中心，山東濟南，250355

為進一步解決“看病難、看病貴”的問題，提高醫療衛生服務資源的配置和利用效率，2015年國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，旨在創建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的有序就醫格局。其中，基層首診是分級診療的基礎與關鍵環節，其實現程度取決于基層醫療衛生機構能否有效承擔“健康守門人”的角色，為居民提供安全、有效、價廉的衛生服務。新醫改加強了對基層衛生機構的投入與制度建設，但“強基層”的目標始終未能很好實現，統計數據顯示，2010-2017年基層醫療機構的服務量不增反降，總診療人次數占比由59.1%下降到54.12%，且2017年基層醫療機構只提供了18.21%的住院服務[1]。由于大醫院對衛生資源的虹吸效應和非強制基層首診的政策安排，大部分居民在生病時仍會選擇直接去更高級別醫院就診，“小病大治”造成的衛生資源浪費現象依然嚴重，基層首診的落實存在困難[2-3]。

理性行為理論是Fishbein和Ajxen于1975年提出的用于解釋和預測個體行為的理論模型，被認為是研究認知行為最基礎、最具影響力的理論之一，該理論認為個人態度和價值觀念決定一個人是否會采取某些行為的意向，意向最終決定某種行為是否被一個人采納[4]。簡單來講，該理論認為人的態度是其行為的直接決定因素。基于該理論，本研究認為居民的基層首診意愿是其首診行為的直接決定因素，如何提高居民的首診意愿是提高其基層首診行為的關鍵[5]。態度包括認知、情感和行為傾向3個要素，是否贊同分級診療是態度的認知成分，首診意愿是態度的行為傾向成分。依據態度一致性理論，態度的不同成分應保持一致[6]，否則個體處于認知失調狀態，因此贊同基層首診制度的居民應當有很強且穩定的基層首診意愿。但已有研究顯示贊同基層首診制度的居民數量并不一定等于或高于有首診意愿的居民數量[7]，因此兩者之間可能存在調節變量。基于上述分析，本研究提下如下研究假設：當居民贊同分級診療且具有基層就診經歷后，其首診意愿更為強烈和穩定。通過對山東省居民的調查對這一假設進行驗證，從而為更好地落實分級診療制度提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用多階段系統抽樣方法，于2017年12月-2018年1月對山東省17個地市的居民展開調查，每個地市選擇5個區縣，每個區縣隨機選取2-3個社區或村，再按照居民門牌號每隔5戶抽取1戶納入樣本，如果調查對象當天不在家則順延到下一戶。每個社區或村隨機抽取50戶家庭，調查家庭中的成年人，發放問卷3000分，回收有效問卷2965份，有效回收率為98.8%。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調查。在文獻研究的基礎上，根據研究目的，采用自制的調查問卷，由經培訓合格的調查員以一問一答模式進行調查。本研究不涉及量表，僅涉及內容效度，在文獻研究基礎上，通過兩輪專家咨詢確定問卷內容。具體內容包括：居民基本情況，包括性別、學歷、年均家庭收入、醫保類型、所居住的地區類型等；居民對分級診療制度及其模式的知曉和認知情況；居民對基層中醫藥服務的認知與利用情況。

1.2.2 四類變量。①自變量：是否贊同分級診療，詢問“居民是否贊同基層首診制度”，選項包括“是”與“否”；②因變量：首診意愿，詢問“居民是否愿意基層首診”，選項包括“是”與“否”；③調節變量：基層就診經歷，詢問“居民是否有基層就診經歷”，選項包括“是”與“否”；④控制變量：包括性別、年齡、學歷、醫保類型、是否有基層醫療機構等。

1.3 統計方法

借助統計軟件SPSS 22.0，采用描述統計、卡方檢驗和logistic回歸對數據進行統計分析。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

共調查2965人，男性1523人(51.4%)，女性1442人(48.6%)；農村人口1877人(63.3%)，城鎮人口1088人(36.7%)；30歲及以下705人(23.8%)，31-40歲701人(23.7%)，41-50歲881人(29.7%)，51-60歲405人(13.7%)，60歲以上272人(9.2%)；初中及以下學歷1199人(40.4%)，高中學歷751人(25.3%)，大中專474人(16.0%)，本科448人(15.1%)，碩士研究生及以上77人(2.6%),另有16人(0.5%)信息缺失；家庭年均收入3萬以下的928人(31.3%)，3萬-10萬的1606人(54.2%)，10萬以上的300人(10.1%)，另有131人(4.4%)信息缺失；醫保類型方面，職工醫保518人(17.5%)，居民醫保498人(16.8%)，新農合1824人(61.5%)，另有64人(2.2%)和56人(1.9%)為商業保險和自付，5人(0.2%)信息缺失。

2.2 居民對分級診療的認知與基層衛生服務利用狀況

1398人(47.2%)表示知曉分級診療制度，1567人(52.8%)不知曉；2574人(86.8%)表示贊成分級診療制度，391人(13.2%)表示不贊成。基層衛生服務可及性方面，2660人(89.7%)表示家附近有步行20分鐘便可到達的基層醫療機構，209人(7.0%)表示家住附近沒有，96人(3.2%)表示不知道；基層衛生服務利用方面，2313人(78.0%)表示曾接受過基層衛生服務，652人(22.0%)表示沒有接受過。

2.3 居民基層首診意愿及其影響因素

1922人(64.8%)選擇優先前往基層衛生服務機構，281人(9.5%)不會優先選擇基層首診，另外有762人(25.7%)表示不確定。考慮到數據的現實意義，在分析首診意愿的影響因素時，本研究只納入在首診意愿上明確選擇“是”和“否”的居民。單因素分析顯示，年均家庭收入、學歷、基層衛生服務可及性、是否贊成分級診療制度、醫保類型以及是否有基層就診經歷，對首診意愿的影響有統計學意義。見表1。

2.4 居民基層首診意愿的多因素分析

以居民基層首診意愿為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義的因素為自變量，建立二分類logistic嵌套回歸模型。模型1納入學歷、收入、醫保類型及是否有基層醫療機構4個控制變量，結果表明，學歷、年均家庭收入、醫保類型及對居民首診意愿的影響有限，以醫保類型為例，與自付的居民相比，有城鎮職工和新農合醫療保險的居民首診意愿更強，而與城鎮居民醫療保險與商業醫療保險的居民相比，無明顯差異。此外是否有基層醫療機構對居民首診意愿有顯著影響。模型2在模型1的基礎上，納入了是否贊同分級診療這一自變量，結果發現該變量對居民首診意愿有顯著影響，具體來說，贊同分級診療的居民的基層首診意愿是不贊同居民的3.573倍；模型3在模型2的基礎上，納入了是否基層就診經歷這一調節變量，結果發現該變量對居民首診意愿有顯著影響，具體表現為有基層首診經歷的居民，其基層首診意愿是沒有基層首診經歷的居民的5.047倍，加入該變量后居民是否贊同分級診療的影響有所減弱，即調節變量的加入影響了自變量對因變量影響的穩定性；模型4 在模型3的基礎上，納入了是否贊同分級診療和是否有基層就診經歷的交互項，結果發現該交互項對因變量的影響顯著，此時自變量居民是否贊同分級診療對因變量的影響不具有統計學意義，進一步確定了居民是否贊同分級診療對其首診意愿影響的穩定性受到了基層就診經歷這一調節變量的顯著影響。見表2。

表1 居民基層首診意愿影響因素的單因素分析 n(%)

表2 居民基層首診意愿影響因素的logistic回歸分析

3 討論

3.1 居民對分級診療制度的知曉度較低

研究結果顯示，山東省居民對于分級診療制度的知曉度較低，但認同度較高，僅有47.2%的居民知曉，但86.8%的居民表示認同。這說明目前山東省對分級診療制度的宣傳尚有不足，很多居民不了解具體的政策細節，但大部分居民對這一政策概念的接受度較高[8]。在基層衛生服務可及性方面，近九成的居民表示家附近有步行20分鐘可達的基層醫療機構，且有接近八成的居民利用過基層衛生服務，這說明基層衛生服務利用率較高，實施基層首診已具備了一定的服務和群眾基礎[9]。

3.2 居民基層首診意愿較高

本研究發現，接近2/3的居民在調查中會優先選擇基層衛生機構就診，該比例高于一些其他同類研究[10-12]，但距離分級診療落實效果較好的地區(如廈門)，尚有差距[13]。調查中仍有1/3的居民不確定是否會選擇基層首診，這部分居民可能對基層醫療機構缺乏認知或對其服務水平有所顧慮，因此態度上較為模棱兩可，是分級診療政策宣傳應重點干預的對象。不同社會人口學特征居民的基層首診意愿存在差異：收入方面，低收入者比高收入者的基層首診意愿更強，這可能是因為收入越高的居民其消費能力越強，對醫療衛生服務支出相對更不敏感，醫保的差異化報銷政策對高收入群體吸引力不大，因此更可能優先選擇三甲大醫院就診，這與王越的研究結論相似[14]；學歷方面，初中及以下學歷居民基層首診意愿高于本科及以上居民，這有可能是因為學歷較高的人對衛生服務質量和衛生人員水平期望更高，所以更傾向于優先去大醫院就診；醫保類型方面，有醫保的居民，其首診意愿高于無醫保的居民，這與既往研究結果一致[15-16]，這充分表明了我國推行新農合、職工醫保、居民醫保等醫療政策有一定成效，對于分級診療制度的推行杠桿作用明顯。

3.3 贊同分級診療且有基層就診經歷的居民基層首診意愿更高

回歸模型2的結果顯示，贊同分級診療的居民基層首診意愿更強，與理性行為理論一致，即人的行為會受到其態度的顯著影響；回歸模型3的結果顯示，贊同分級診療和有基層就診經歷的居民基層首診意愿更高。這可能是因為，認同分級診療的居民能理解制度設計的初衷，從而能遵從制度安排，有更合理的就醫行為；而大部分有基層就診經歷的居民切身感受到了基層就診帶來的便利和實惠，對基層醫療機構及衛生人員較為信任和滿意，從而基層首診意愿更強[17]。回歸模型4的結果進一步說明，相比居民對分級診療的認知，其基層就診經歷對基層首診意愿影響更強。一些不贊同分級診療的居民可能是因為對該項政策不夠了解，或是對基層醫療機構有一些偏見，導致他們不愿意去基層首診。但居民對“分級診療”這一相對籠統、抽象概念的態度具有不穩定性，因此當居民有過基層就診經歷后，更影響其首診意愿的是基層就診體驗，如就診環境、等候時間、醫生態度和水平等，此時對分級診療的態度就無足輕重。這也驗證了本研究的假設，即當居民贊同分級診療且具有基層就診經歷后，其首診意愿更為強烈和穩定。該結果說明，要想真正達到分級診療的政策目標，歸根到底還是要加強基層醫療機構建設，讓居民獲得良好的基層就醫體驗，而非僅僅通過宣傳讓居民認可“分級診療”這一政策概念。

4 建議

根據本研究結果，提出了如下4條建議：第一，優化基層醫療衛生資源的優化配置，適度增加基層醫療機構的數量，特別是針對貧困邊遠地區，需提高其基層醫療的地理及服務可及性；第二，加大基層醫療機構財政投入，加強對基層衛生人員的培訓和繼續教育，提高全科醫生的數量和質量，通過打造醫聯體實現不同醫療機構的合理分工與協作，從而提高基層衛生服務質量，這是增強居民基層首診意愿的“硬實力”保障；第三，加強宣傳力度，提高居民對分級診療相關政策的知曉率，引導居民前往基層就診，讓居民了解并切身感受到基層醫療機構在就診、開藥和預約掛號等服務上的便利性以及醫保報銷方面的優勢，從而形成合理的就醫理念與行為。第四，完善家庭醫生簽約制度。家庭醫生制度是實現分級診療的重要手段，我國計劃在2020年實現家庭醫生簽約全覆蓋，接下來家庭醫生簽約制度要“從無到有”變為“從有到優”，通過開展高質量的健康教育、健康管理等工作，加強居民對基層醫療機構的了解與信任。