同理心在贛州市高年級醫學生批判性思維和堅毅之間的中介作用

鄭亞楠，黎小瑜，龔 茜,，劉地秀，劉 民

1贛南醫學院心理學系，江西贛州，341000；2贛南醫學院第一附屬醫院心理咨詢門診，江西贛州，341000；3贛南醫學院農村醫學教育研究中心，江西贛州，341000

批判性思維(Critical Thinking)是指個體運用恰當的評價標準，進行有意識的思考，最終做出有理有據的判斷能力。批判性思維是個體的一種認知方式，也是一種相對穩定的人格特質[1]。雖然目前不同學者對批判性思維的內涵和外延還有爭論，但一般認為批判性思維應包括思想開放性、反思、自信心、好詢問性等結構[2-3]。相關研究表明，醫學生批判性思維受多方面因素的影響，如教學方式、開放的課堂環境等因素[4-5]。高年級醫學生已完成多數醫學課程的學習并將開始臨床實踐，他們的批判性思維水平對相關的學習具有重要的意義和價值。同理心也稱共情、同感、移情等，是醫學職業精神的重要組成部分，指個體能夠站在他人的角度去理解其情感體驗，并能夠將理解的情感體驗運用于溝通的能力[6]，這與批判性思維中的反思、詢問等結構存在關聯。堅毅是一種心理品質，指針對長目標所持有的毅力，體現個體在實現目標的過程中克服困難時所表現出堅韌不拔的能力與堅持不懈的努力[7]，堅毅水平更高的個體往往能夠不受周圍環境影響，堅持自己的觀點，這與批判性思維涉及的尋找真相、分析能力及系統化能力都具有極大的關聯性。心理品質是相對穩定的心理因素，能引發和預測人們的行為和思想，堅毅能正向預測學業成就，而學業成就是評價思維的一種形式，那么堅毅對思維也可能存在一定影響[8]。本研究為了解高年級醫學生批判性思維現況及其與同理心、堅毅的關系，為醫學教育改革提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2020年4月，以問卷星的形式對贛南醫學院大四年級12個臨床醫學專業班級共587名醫學生發放調查問卷。剔除重復作答、規律作答、作答時間<120秒等無效問卷后，共得到有效問卷504份，回收有效率為85.06%。調查對象年齡范圍在20-25歲，平均年齡(22.08±1.01)歲。其中，男生177名，女生327名。全部調查對象已完成或正在完成醫學倫理學、醫患溝通、醫學心理學等醫學人文類課程及內科學、外科學、兒科學等臨床醫學類課程，并具有課間臨床見習的實踐經歷，對臨床醫療的特點、對醫務人員知識及思維方式的要求有一定了解。

1.2 研究方法

1.2.1 加利福尼亞批判性思維傾向調查量表(Chinese Version of Critical Thinking Disposition Inventory, CTDI-CV)[9]。本量表最初由Facione等編制，由彭美慈等人進行本土化研究，包括尋找真相(指尋找知識真誠、客觀的態度，即使找到的答案與個人觀點存在沖突或影響個人利益也不計較、在意)、開放思想(指對不同意見能夠采取接納、寬容的態度，防范個人偏見的可能性)、分析能力(指能夠通過收集證據解釋問題和預見后果的能力水平)、系統化能力(能夠有組織、有目的的處理問題的能力)、自信心(指對自己分析能力的把握性水平)、求知欲(指對知識的追求、好奇和熱衷的水平，而不是對知識的實用價值的追求)、認知成熟度(指謹慎作出判斷的能力，能夠理解在缺乏整體認識的情況下作出權宜判斷的能力)7個維度，每個維度包括10個題目。量表采用1(非常贊同)-6(非常不贊同)計分方式，以各題目評分之和為各維度及量表總分，總分越高，表明調查對象在批判性思維及相應維度的水平越高。其中，總量表分≥350分，表明調查對象具有較高水平的批判性思維。本研究中該量表Cronbach's alpha為0.903。

1.2.2 杰弗遜同理心量表醫學生版(JSPE-S)[10]。本量表最初由Hojat等人編制，由姜恬、宛小燕、劉元元等人進行本土化修訂。量表共20個題目，采用1(非常不同意)-7(非常同意)計分方式，以各題目評分之和為量表總分，量表總分越高，表明調查對象同理心水平越高。本研究中該量表Cronbach's alpha為0.867。

1.2.3 12項堅毅量表(12-Item Grit Scale)[11]。本量表最初由Duckworth編制，由謝娜等人進行本土化修訂。量表共12個題目，采用1(根本不像我)-5(非常像我)計分方式，以各題目之和為量表總分，量表總分越高，表明調查對象堅毅水平越高。本研究中該量表Cronbach's alpha為0.710。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0對回收的數據進行統計分析。采用Mann-Whitney U檢驗比較調查對象批判性思維的組間差異，采用Pearson相關分析考查高年級醫學生批判性思維傾向、同理心和堅毅的關系，并進一步以PROCESS插件對同理心在高年級醫學生批判性思維與堅毅之間的中介分析。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 高年級醫學生批判性思維的一般情況

504名高年級醫學生CTDI-CV評分為(272.72±29.03)，共6人評分≥350(1.19%)，7個維度評分分別為尋找真相(37.93±7.70)、開放思想(40.02±5.66)、分析能力(39.73±5.80)、系統化能力(37.62±5.58)、自信心(36.04±7.09)、求知欲(41.10±6.80)、認知成熟度(40.27±8.63)。其中，不同性別高年級醫學生在量表總分及開放思想、自信心、認知成熟度三個維度上，差異具有統計學意義。見表1。

表1 不同性別高年級醫學生CTDI-CV及各維度評分比較

2.2 高年級醫學生同理心和堅毅評分情況

504名高年級醫學生JSPE-S評分為(96.85±15.51)，在12項堅毅量表評分為(37.02±5.04)。

2.3 高年級醫學生批判性思維及各維度、同理心、堅毅的相關分析

除自信心維度，高年級醫學生CTDI-CV總分及其它維度與同理心、堅毅呈明顯正相關。同理心與堅毅呈明顯正相關。見表2。

表2 高年級醫學生批判性思維及各維度、同理心、堅毅的相關分析

2.4 高年級醫學生同理心在批判性思維和堅毅之間的中介作用

進一步探討高年級醫學生批判性思維、同理心和堅毅之間的關系，借助Hayes編制的SPSS PROCESS插件，分別以12項堅毅量表總分即堅毅為自變量，以CTDI-CV總分即批評性思維為因變量，以JSPE-S量表總分即同理心為中介變量，參照Hayes提出的Bootstrap方法進行中介效應檢驗，樣本量選擇5000，95%置信區間[12]。結果顯示，高年級醫學生同理心對堅毅和批判性思維的中介檢驗區間結果(LLCI=0.069，ULCI=0.792)未包含0,其中介效應大小為0.424，可以說明同理心的中介效應顯著。

此外，在控制了中介變量同理心后，自變量堅毅對因變量批判性思維的影響效果顯著，區間(LLCI= 1.872，ULCI= 2.578)未包含0,效應大小為2.225，因此同理心在高年級醫學生堅毅對批判性思維的影響中發揮了部分中介作用，其中介效應占總效應比為16%[ab/c=ab/(ab+c')=0.424/(0.424+2.225)=0.16]。

3 討論

3.1 高年級醫學生批判性思維偏弱且不同性別之間存在差異

本次調查結果顯示，高年級醫學生批判性思維水平偏低，其中僅有1.19%的高年級醫學生具有較高水平的批判性思維，與余秋麗等人[4]、陸耀紅等人[13]、吳歡等人[14]研究結果相似。上述研究結果均表明，醫學生批判性思維水平尚未達到預期，其原因可能在于我國醫學教育的特點[15]，未來醫學院校應考慮進一步開展PBL等能夠有效提升批判性思維水平的教學方法[16]，促進提升醫學生批判性思維。在批判性思維各維度方面，本次調查結果顯示醫學生在求知欲、開放思想和認知成熟度三個維度評分相對較高，其原因可能在于醫學專業的特點需要醫學生不斷學習知識、接納患者的觀點、在信息不明確時對病情作出初步的判斷。但高年級醫學生系統化能力、尋找真相和自信心三個維度評分相對偏低，其中尋找真相和自信心水平偏低可能源于我國醫學教育目前以“理論講授”、“填鴨式教育”以及“缺乏質疑”，而系統化能力水平偏低，可能在于國內醫學教育依然存在“以課程為中心”而非以“器官/系統為中心”， 醫學生在學習過程中思考“整體觀”。有研究表明，以“整合”的方式開展醫學教育有利于提升醫學生的批判性思維水平。這也進一步提示未來醫學院校開展“以器官/系統為中心”教學的必要性[17]。

本次調查結果顯示，女生在批判性思維水平上高于男生，在部分維度上存在差異，與鄭雪瑩等人在醫學研究生調查結果“不同性別醫學研究生在CTDI-CV量表總分上差異不具有統計學意義”不同[18]，與鄭光銳在醫學本科生調查結果“不同性別醫學生在CTDI-CV量表總分上差異不具有統計學意義，但女生在開放思想、自信心、認知成熟度維度上高于男生”[5]的結論部分相同。筆者認為，這種差異除取樣不同外，可能與性別差異有關：女性因性別角色的特點可能在求知欲、接納等方面高于男性，更有助于其全方面思考，有利于培養批判性思維。這也提示未來在醫學教育過程中，應考慮不同性別在思維方式、性格特征的差異，縮小不同性別在批判性思維上的差異。

3.2 高年級醫學生批判性思維與同理心和堅毅存在相關性

高年級醫學生批判性思維與同理心、堅毅的相關分析表明，高年級醫學生越能夠站在他人的角度考慮問題，越能夠體驗他人的情感，在面對困難時越具有堅韌性，其批判性思維水平越高。當醫學生具有更高水平的同理心，在其思考問題時也能夠傾向于形成寬容的態度、分析問題更為客觀、在思考時納入他人的態度、情感、在作出判斷時也更傾向于考慮他人的意見，更有利于全面思考問題，提升批判性思維水平；而堅毅水平更高的醫學生，往往具有更高的意志水平，在學業過程中遇到困難更傾向于通過努力克服解決問題，能夠堅持自己的觀點，在思考問題時往往更具有堅持性，在追尋知識、收集證據時更能夠通過個人努力達到目的，同時堅毅水平更高的醫學生不易迷信權威的觀點，傾向于通過努力收集證據、全面思考形成自己觀點，進而提升其批判性思維水平。相反，同理心水平偏低的醫學生，難以站在他人的視角考慮問題，不利于形成接納的態度，同時容易導致思考不全面，不利于批判性思維的提升；而堅毅水平偏低的醫學生，往往在遇到學業困難時，難以通過努力追求、整體分析的方式解決問題，而是通過使用他人或“權威”的觀點解釋，不利于批判性思維水平的提升。這些結果提示我們，在針對醫學生開展適當的PBL教學，提升其批判性思維的同時，在醫學生入校后，通過人文醫學類課程中開展角色扮演的教學方式、營造人文校園氛圍提升醫學生同理心水平[19]、以及通過團體心理輔導、設置合理的學業目標以提升醫學生堅毅水平等方式，也是培養其批判性思維的有效途徑之一。

3.3 高年級醫學生同理心在批判性思維和堅毅之間起部分中介效應

進一步中介效應檢驗結果顯示，高年級醫學生堅毅水平可以直接影響批判性思維的水平，也可以通過同理心對批判性思維水平產生中介效應。水平更高的醫學生在遇到學業困難時，尤其是在涉及疾病與健康的問題時，能夠表現出堅韌不拔的特點，往往會嘗試采用更多的方式解決問題，進而提升批判性思維水平；但如果高年級醫學生同理心水平偏低，使其難以接納他人的情感和觀點，更傾向于以自己的情感和態度考慮問題，對待學業問題往往難以通過“整體觀”解釋，全方位思考問題有所不足。一方面，高年級醫學生堅毅水平更高，其意志力更強，更傾向于通過整體思考、綜合分析的方式解決問題，在尋求答案時更具有堅持性；另一方面，高年級醫學生如果難以通過站在他人的情感和視角全方位思考問題，有可能導致其無法恰當的結局問題，遭到失敗的打擊，影響其解決問題堅持性的同時，還容易因考慮問題的不全面、對其它觀點的不接納而進一步降低批判性思維水平。一般認為，批判性思維的形成是長期教育的結果，相對于堅毅需要通過長期培養和習慣養成的心理特質，醫學生入校后通過系列校園活動、理論教學、“早臨床”等多種手段提升醫學生職業精神[20]，以達到提升其同理心的目的，進而提高其對解決問題的堅持性和全面性，在潛移默化中提升其批判性思維的方案更為有效，切實可行。