原發性靜脈血栓栓塞癥復發的預測因素

李靖，李星，趙瓊，王彥艷

(鄭州大學第一附屬醫院 a.護理部；b.骨科一病區，河南 鄭州 450000)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)，是血液在血管中不正常凝結引起的疾病。首次VTE發生時誘發因素為原發性或繼發性，對VTE的復發率有明顯影響[1]。2016年，有研究依據誘發因素的分型對VTE的類型進行整理，具體分為原發性VTE和繼發性VTE[2]，美國胸科醫師協會發布的指南中同樣運用此分類方式[3]。原發性VTE是指排除由手術、創傷、分娩、癌癥等繼發因素引起的VTE[2]。研究顯示，原發性VTE患者2 a內累積復發率為16%，5 a內累積復發率為25%，10 a內累積復發率為36%，復發病例的病死率為4%[4]。目前，國內對原發性VTE復發的相關研究剛起步，有待進一步的探討。因此，本研究旨在分析原發性VTE復發的預測因素，旨在為臨床及隨訪篩選有針對性的觀察指標，從而降低原發性VTE的復發率。

1 對象與方法

1.1 研究對象采用便利抽樣法，選擇2017年7月至2020年7月于鄭州大學第一附屬醫院就診的有原發性VTE病史的患者，根據是否復發分為復發組和未復發組，各選200例。納入標準：(1)首次VTE排除繼發因素確診為原發性VTE[2,5-6]；(2)年齡≥18歲；(3)出院后遵醫囑使用抗凝藥，規律復查；(4)停用抗凝藥物；(5)知情同意并自愿參加。排除標準：缺乏完整的臨床資料。

1.2 研究方法

1.2.1資料收集工具 依據相關研究結果及臨床實際情況確定調查指標[7-11]。(1)一般資料調查表：收集患者性別(男、女)、年齡、身高、體質量、體質量指數(body mass index，BMI)、患者來源(城市、農村)、吸煙史(從不、已戒、吸煙)、飲酒史(從不、已戒、飲酒)的相關信息；(2)疾病相關情況調查表：主要包括家族史(是、否)、首次VTE部位(DVT、PTE、DVT+PTE)、下肢深靜脈血栓后遺癥(post thrombotic syndrome，PTS)(任一下肢發紅、腫脹、疼痛、色素沉著)；(3)實驗室指標：收集患者白細胞計數、血小板計數、血紅蛋白、凝血酶原時間、凝血酶時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、纖維蛋白原降解產物、D-二聚體的檢查結果。

1.2.2資料收集方法 通過查閱電子病歷系統進行資料收集，復發組取入院時首次檢測的實驗室指標值，未復發組通過長期隨訪于研究終點時，通過門診復查獲取相關指標。剔除臨床資料不完整的病歷，共收集400份，有效率為100%。

2 結果

2.1 原發性VTE患者復發的單因素分析

2.1.1一般資料的單因素分析 性別、BMI、吸煙史是原發性VTE患者復發的影響因素。見表1。

表1 原發性VTE患者一般資料預測復發的單因素分析

2.1.2疾病相關情況的單因素分析 首次VTE部位、PTS是原發性VTE患者復發的影響因素。見表2。

表2 原發性VTE患者疾病相關情況預測復發的單因素分析[n(%)]

2.1.3實驗室指標的單因素分析 D-二聚體、纖維蛋白原降解產物是原發性VTE患者復發的影響因素。見表3。

2.2 原發性VTE患者復發的多因素分析以原發性VTE患者是否復發作為因變量(0=未復發組，1=復發組)，以單因素分析中P<0.05為自變量行logistic回歸分析(入=0.05，出=0.10)。對性別、吸煙史、首次VTE部位、PTS等進行賦值，BMI、D-二聚體、纖維蛋白原降解產物作為連續性變量進行分析。共篩出5個預測指標：D-二聚體、纖維蛋白原降解產物、合并PTS、男性、首次VTE部位為PTE，其中，合并PTS及纖維蛋白原降解產物為原發性VTE復發的獨立預測指標。見表4。

表3 原發性VTE患者實驗室指標預測復發的單因素分析

表4 原發性VTE患者復發預測指標的多因素分析

3 討論

國外有臨床研究證實，原發性VTE患者復發風險較高，約有2/3的患者停用抗凝藥后仍有較高的復發及出血風險[12]，而延長抗凝治療時間或維持抗凝治療可降低這一風險[13]。準確識別原發性VTE復發的高風險人群，并調整治療方案是降低復發率、改善患者預后的有效手段[14]。

石朝利等[15]根據不同疾病類型分析VTE復發率，得出內科VTE患者復發率較高。王勇等[16]研究證實患者出院前血漿D-二聚體水平與PTE患者的VTE復發明顯相關。白紅曉等[17]認為腫瘤患者的D-二聚體及C反應蛋白水平可對VTE是否復發進行有效預測。但以上研究并未局限VTE類型。Franco等[18]研究顯示，D-二聚體、年齡、BMI、靜脈曲張、性別、雜合Ⅴ因子/凝血酶原G20210A突變、Ⅷ因子是原發性VTE復發的獨立預測指標。Rodger等[19]對性別進行限定，研究結果得出合并PTS、D-二聚體水平≥250 μg·L-1，BMI≥30 kg·m-2，年齡≥65歲為女性原發性VTE患者復發的獨立預測指標，同時存在2個及以上情況可定義為復發高風險人群。本研究納入復發與未復發患者各200例，研究復發的預測指標，結果顯示，D-二聚體、纖維蛋白原降解產物、合并PTS、男性、首次VTE部位為PTE是原發性VTE復發的預測指標。D-二聚體是一種交聯纖溶蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降解產物，常作為VTE的首選篩查指標，其敏感性較高，但缺乏特異性，血漿D-二聚體水平異常升高需警惕VTE復發。纖維蛋白在纖溶酶的作用下降解產生的碎片統稱為纖維蛋白原降解產物，可反映體內纖溶活性的強度。PTS是指下肢DVT患者未及時進行規范治療，導致瓣膜發生不可逆損壞，有20%～50%的下肢DVT患者在2 a內發展為PTS[20]，合并PTS的患者本身具有瓣膜功能較差、血液回流障礙兩大危險因素，且部分癥狀與VTE復發癥狀相似，增加了復發的風險[19]。首次VTE部位不同，VTE復發風險不一樣，PTE患者的復發率高于DVT患者，這與Franco等[18]研究結果一致，但具體機制尚不明確。男性是原發性VTE復發的高風險人群，可能是由于原發性VTE排除妊娠、產褥期及服用雌激素等生殖風險因素繼發VTE的情況，在一定程度上降低了女性患者占比，此外，與女性患者相比，男性患者更易發生近端DVT及PTE，而首次VTE部位中，近端DVT及PTE較遠端DVT的復發率高[21]，在一定程度上可以解釋女性原發性VTE患者復發風險低于男性患者的原因。從研究結果來看，年齡越高，原發性VTE復發風險越高，這與靜脈血流狀況和瓣膜情況有關。

因此，原發性VTE患者治療后的癥狀管理和健康教育同樣重要，囑咐患者遵醫囑服用抗凝藥物，建立微信群，為患者解疑答惑并定期提醒其來院復查；向患者及家屬詳細介紹PTS的癥狀及危害性，出現相關癥狀及時就醫；對于男性、老年患者等原發性VTE復發高風險人群，增加隨訪頻率，了解患者的疾病轉歸，降低復發率，減輕患者負擔。

綜上所述，D-二聚體、纖維蛋白原降解產物、合并PTS、男性、首次VTE部位為PTE對原發性VTE復發具有一定的預測價值，應在患者出院時及隨訪過程中提醒其重視相關預測指標，科學引導患者規律復查。但本研究為單中心回顧性研究，觀察指標的選擇受臨床實際情況限制，存在一定局限性。因此，在臨床科研中，應細化VTE分型，早期建立VTE隨訪隊列，分析原發性VTE復發危險因素需要更大規模的多中心研究。