Caprini風險評估模型預防術后VTE高危人群并發肺栓塞的效果

趙艷歌，吳果果

(河南科技大學第一附屬醫院 呼吸內科，河南 洛陽 471003)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)由深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺動脈血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)兩大部分組成，是指血液非正常凝結于靜脈血管內，形成血栓或血塊引起血管不同程度堵塞，屬于靜脈回流障礙性疾病。VTE尤其PTE是常見的血管類疾病，具有高發病率、高病死率的特點[1]，成為臨床醫務工作者面臨的嚴峻問題。其中手術是PTE的重要危險因素，同時PTE也是導致手術患者常見的并發癥及死亡的重要原因之一。盡管PTE危害性大，病死率高，但對VTE高危人群進行篩選后指導，增加患者對疾病及其危險因素的學習認知，也可以達到有效預防的效果。現階段VTE已經在許多科室得到重視，并制定了初具規范化的預防和治療措施[2]。經過大量臨床驗證，Caprini風險評估模型在識別術后VTE高危人群并發PTE風險中的應用效果逐漸被肯定。本研究選取2017年5月至2019年11月河南科技大學第一附屬醫院收治的550例行胸腔鏡下肺葉切除術治療的肺癌患者為研究對象，采用Caprini風險評估模型對術后VTE高危人群并發PTE進行風險識別，并根據評估結果實施針對性的預防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2019年11月河南科技大學第一附屬醫院收治的550例行胸腔鏡下肺葉切除術治療的肺癌患者為研究對象，按照隨機數表法分為對照組和Caprini組，各275例。對照組男148例，女127例；年齡18～75歲，平均(51.68±7.92)歲。Caprini組男145例，女130例；年齡19～74歲，平均(51.47±7.68)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經河南科技大學第一附屬醫院倫理委員會審核批準通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合肺癌的診斷標準[3]；②腫瘤細胞未行遠處轉移；③年齡18～75歲；④患者或家屬同意本研究并簽署知情同意書；⑤符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》中的相關內容。(2)排除標準：①嚴重肝腎功能不全；②免疫功能低下；③血液系統疾病；④嚴重藥物過敏；⑤術后除VTE原因導致患者院內死亡；⑥臨床資料不全。

1.3 預防方法

1.3.1對照組 術前做好相關檢查，重點關注高齡、肥胖、心腦血管疾病、妊娠期婦女等高危人群，術后采取抬高下肢15°～30°、預防性地使用彈力襪、觀察末梢血液循環、注射低分子肝素等方法促進靜脈回流。

1.3.2Caprini組 (1)收集患者的臨床資料。包括患者的基本資料、病歷資料、影像學和實驗室檢查、手術情況等。(2)Caprini風險評估。Caprini評分標準：0～1分為低危，VTE發生風險<10%；2分為中危，VTE發生風險為10%～20%；3～4分為高危，VTE發生風險為20%～40%；≥5分為極高危，VTE發生風險為40%～80%并且伴有1%～5%的病死率[4]。(3)預防措施。對低危患者，做好關于VTE知識的普及，做好健康宣教；對中危患者，在常規宣教的基礎上，根據患者的具體情況進行有計劃的日常訓練，包括適當抬高下肢、床上翻身、床邊移動、行走、指導彈力襪的使用等；對高危及以上的患者，在中危患者預防方法的基礎上，選擇添加低分子肝素、華法林等藥物預防，用藥期間密切觀察患者的凝血功能、影像學檢查、末梢循環等情況，注意用藥不良反應。

1.4 觀察指標(1)術后預后。(2)術后呼吸困難、胸痛、咯血等PTE相關并發癥發生情況。

1.5 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件處理數據，計數資料(并發癥發生率)以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 預后情況550例患者共發生非VTE 467例，VTE 83例。所有VTE患者中，對照組并發PET 19例(22.89%)，死亡13例(15.66%)；Caprini組并發PET 8例(9.64%)，死亡2例(2.41%)。Caprini組患者PET發生率及病死率均低于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.352、8.868，P<0.05)。

2.2 術后并發癥發生情況Caprini組患者術后呼吸困難、胸痛、咯血等并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

3 討論

VTE是術后常見的并發癥之一，是院內非預期死亡的重要原因。VTE分為DVT和PTE，DVT和PTE實質上是同一疾病在不同部位、不同階段的表現[5]。臨床上一部分DVT將轉化為PTE，同時血栓脫落也易引起PTE。調查顯示，未積極進行風險評估及相關預防措施的外科手術患者，在手術后VTE發生率相當高，并且有一部分患者在VTE發生初期的臨床表現并不明顯甚至無癥狀，若不引起足夠重視，對患者易造成極大危害。因此，臨床上DVT缺乏特異性，存在較高的漏診率，嚴重威脅患者的生命[6]。

血流瘀滯、血液高凝狀態、血管壁損傷是血栓形成的三要素，手術均能增加以上危險因素的風險。手術造成的創傷可激活外源性凝血機制，可導致各種凝血酶的釋放及血小板計數增加，血液黏稠度亦增加，容易在深靜脈處沉積形成血細胞凝集塊；麻醉可擴張靜脈，松弛平滑肌，減慢下肢靜脈回流速度。因此，本研究中采用的胸腔鏡下肺葉切除術等大手術也是形成VTE的危險因素。由此可見，預防術后血管栓塞具有重要意義。早期識別高危患者，及早進行預防，可以降低院內VTE發生率，減少醫患矛盾[7]。鑒于手術后患者VTE高發的特點，有必要重視外科術后患者VTE的規范化防治，可采取一系列措施減少VTE發生，如從醫院醫務處層面加強宣教和管理到對臨床一線醫護人員正確指導和監督等。

外科術后的規范化預防首選的是VTE風險評估。目前臨床上風險評估方法主要有Caprini評分、Roger評分以及Padua評分等，其中最常用的是Caprini風險評估模型[8]。Caprini風險評估模型是臨床上能夠實現方便、快捷、可靠的一種VTE風險評估工具，可以通過這個模型有效識別術后VTE高危人群。根據Caprini評分模型來判斷患者VTE的發生風險，并根據上述試驗方法中的風險等級評級來采取相應的預防治療措施。低危風險人群應早期進行主動或者被動運動，采取物理預防，加快血液流動速度。對中危以上風險人群，在簽署抗凝同意書后，可采取藥物預防和(或)物理預防。物理預防多包括梯度壓力彈襪、間歇性充氣加壓裝置和主動的踝泵運動以及日常生活運動訓練等。低分子肝素鈉有抑制凝血因子活性的功能，可以起到活血作用，預防靜脈血栓的形成。同時低分子肝素鈉出血風險低，不良反應少，所以目前臨床上多用其作為藥物預防VTE的首選。本研究在常規預防VTE并發PTE的基礎上應用Caprini風險評估模型，并根據Caprini評分結果和風險分級對患者針對性地進行預防，有利于及時對VTE高危患者實施干預，避免其向PTE進展。本研究結果顯示，Caprini組患者PET發生率及病死率均低于對照組，表明Caprini風險評估模型應用于VTE高危手術患者，可明顯降低術后PTE的發生率和病死率。

呼吸困難、胸痛、咯血是PTE典型的三聯征，也是PTE患者嚴重的并發癥。其中呼吸困難最為常見，占84%～90%，尤其在患者活動后加重，如上下樓梯、搬運重物等，休息可緩解。胸痛發生率約為70%，多由于肺部周邊小栓子累及至胸膜而引起。咯血癥狀出現多提示患者肺梗死，多在發生梗死24 h內發生，發生率約占30%。本研究結果顯示，Caprini組患者術后呼吸困難、胸痛、咯血等并發癥發生率均低于對照組，體現了Caprini風險評估模型應用于VTE高危手術患者，有利于降低患者術后呼吸困難、胸痛、咯血等并發癥的發生風險。

綜上所述，Caprini風險評估模型應用于VTE高危手術患者，可降低術后PTE的發生率和病死率，減少呼吸困難、胸痛、咯血等并發癥的發生。