全膝關節置換術中使用止血帶和自體輸血系統對圍手術期失血及術后恢復的影響

張凱，陳錦鴻，李智，吳文濤，婁朝暉

(鄭州大學第一附屬醫院 骨科，河南 鄭州 450000)

原發性重度骨性膝關節炎是影響老年人生活質量的重要因素[1]，因此，老年人選擇全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)變得越來越普遍[2]。但因TKA圍手術期失血量很多，為了減少失血性休克以及其他并發癥的風險，目前已經提出了許多減少圍手術期失血量的策略，包括術前自體血預存[3]、術中使用止血帶、應用促凝藥物及自體輸血系統等方法，其中應用最廣泛的兩種即為止血帶和術中自體輸血系統。術中使用止血帶可以通過有效控制術區出血獲得較清晰的手術視野，但對術后康復是否起到有利影響一直存在爭議[4]。Jawhar和Yi等[5-6]認為止血帶的使用會導致術后下肢麻木及疼痛的加重，甚至增加深靜脈血栓及其他并發癥的發生。近些年，術中自體輸血系統的應用與普及使許多外科醫生逐漸意識到其在手術預后方面的優勢，包括減少術中失血和減少同種異體血輸血需求等[7-8]。本研究探討TKA術中應用止血帶和自體輸血系統對圍手術期失血量和術后恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2019年1—6月在鄭州大學第一附屬醫院行單側TKA的72例患者。所有患者必須符合膝關節置換術適應證標準[2]。排除標準：既往有糖尿病、止血缺陷、類風濕性關節炎、既往血栓栓塞、腿部血管供應異常、既往行開放性膝關節手術和雙側TKA的患者。術前準備72個不透光的信封(A、B兩組，各36個)，手術前1 d由患者隨機抽取，術中由手術醫生打開信封，術中A組使用350 mmHg動脈止血帶(1 mmHg=0.133 kPa)，B組使用Xtra自體輸血系統(Sorin，Milan，Italy)。本研究經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會批準(倫理編號：2019-KY-284)，患者及家屬均簽署知情同意書。兩組患者在平均年齡、性別、患側、身高、體質量及診斷質量等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 術前準備所有手術均由4名外科醫生進行。手術前晚開始使用那屈肝素的標準抗凝預防，一直持續到患者完全活動。

1.3 術中操作

1.3.1A組 全身麻醉滿意后，于A組患者患肢根部固定氣壓止血帶，常規消毒，鋪巾。抬高患側肢體2 min，無菌繃帶驅血后，將止血帶充氣至350 mmHg。取膝關節正中做切口，髕旁內側入路，切開關節囊，清理關節內的滑膜及骨贅后，修整髕骨，根據關節破壞情況行截骨及軟組織平衡處理，對脛骨近端骨缺損采用自體脛骨移植修復，試模確定無誤后涂抹骨水泥，安裝合適假體，縱向加壓，待骨水泥凝固后沖洗關節腔。于切口上極前外側留置負壓引流管。逐層關閉切口后，膝關節加壓包扎，下肢裹纏彈力繃帶。固定膝關節處于伸直位。術中止血帶使用時間超過90 min時，釋放止血帶10 min，完成止血后重新加壓止血帶。切口縫合完畢并應用加壓敷料包扎后松開氣壓止血帶。

1.3.2B組 抬高肢體失血2 min后開始手術，自體輸血系統自切皮時開始回收切口血液，使用骨水泥黏合假體時暫時停用，直至縫合皮下及皮膚層時停止回收，術中洗滌過濾回收血液回輸患者體內。對所有患者均使用十字韌帶固定假體(SAMO，Italy)，Heraeus骨水泥(Heraeus Medical GmbH，Wehrheim，Germany)黏合。

1.4 觀察指標術中記錄操作時間、吸引器收集血液量。術前及術后第1天和第3天記錄血紅蛋白和紅細胞比容。記錄切口并發癥發生情況，包括神經麻痹、切口皮下血腫和下肢靜脈彩超證實的深靜脈血栓栓塞等。

1.5 術后治療術后均采用氫嗎啡酮自控鎮痛。術后第7天開始主動等長股四頭肌運動和持續被動運動，術后使用量筒記錄引流出血情況。當引流量在12 h 內<100 mL時，拔除引流。總失血量按Gross[9]所述計算。當患者血紅蛋白水平低于90 g·L-1(5.56 mmol·L-1)時，予以患者1個或多個單位懸浮紅細胞治療[10]。

2 結果

2.1 手術時間、術后引流量和術后失血量A組手術時長與B組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。A組術后第1天及第3天切口引流量均多于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。A組術后第1天及第3天失血量高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；A組術后未輸血患者比率低于B組，同種異體血輸血量高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術時長、術后引流量、術后失血量、異體血輸血量及未輸血患者的比較

2.2 術后并發癥A組術后并發癥發生率與B組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較

3 討論

TKA自上世紀八十年代起在全世界廣泛開展，近十年來，人工膝關節手術在國內得到突飛猛進的發展，在重度骨性膝關節炎的終末治療中，其適應證逐步明確，手術技術日臻成熟[1]。但是TKA作為骨科特有的大手術，圍手術期失血量及并發癥風險較高[11]。目前針對減少圍手術期大量失血的主流方法有兩類，即應用氣壓止血帶以及自體輸血系統。然而上述兩種方法在控制手術失血量和防治術后并發癥方面一直存在爭議[4]。在此次研究中，A組與B組的總失血量相較于Harvey等[12]報告的平均值為1 418 mL的失血量更低。一個可能的解釋是，本次研究中手術操作所用的時間比其他作者報道的更短，Sodhi等[13]報道的手術時長平均為178 min，Aglietti等[14]報道的平均手術時長為184 min，Lopez-Picado等[15]報道的手術平均時長為168 min，與本次試驗最相近。因手術時間的縮短，縮短了切口開放的時間，從而減少了術中出血量。另外，本研究采用了保留十字韌帶的假體，也可減少總失血量[11]。除此之外，對患者術后使用彈力繃帶包扎患肢，也可在一定程度上減少術后隱性失血量[16]。值得注意的是，相較于B組，A組的術后總失血量明顯更高。原因可能有以下幾點。一方面，雖然術中使用止血帶能夠提供清晰的手術視野，但因為氣壓止血減少了下肢血供，使得原本容易被發現的出血點變得隱匿，使得有效地止血變得困難[4]。當松開止血帶后患側肢體血流明顯增多，血壓明顯升高，導致關節腔創面出血量猛然增多。術中使用自體輸血系統時能清晰地觀察到切口出血點，從而進行有效的止血，減少了術后關節腔出血量。另一方面可能是B組使用自體輸血系統在術中進行了自體血回輸，補充了損失的紅細胞，這可能使B組術中真實失血量相較于A組更低。然而由于兩種方法在術中收集血液的方式不同，無法對兩組術中的真實出血量進行直觀比較。止血帶組可以通過觀察吸引器量獲得近似術中出血量的數值，然而自體輸血系統因術中回收出血時添加肝素鹽水等特殊操作無法通過觀察吸引器收集量獲得近似出血量。因此，測量吸引器失血量并不是評估總失血量的良好預測因子[15]。Harvey等[12]觀測到的吸引器失血量約占計算總失血量的1/3的觀點是可信的。

對于A組患者，術后肢體麻痹相較于B組較重，但也僅限于術后早期，這發現與Jawhar和Piscitelli等[5,17]的研究結果一致。這可能是由于止血帶在術中形成的局部壓力或者引起局部橫紋肌溶解癥導致的[18]。在這項研究中，A組使用了350 mmHg的壓力，然而術中使用止血帶的壓力可能因手術人員而異。有研究建議止血帶壓力高于收縮壓100 mmHg，以減少應用止血帶后的大腿麻痹和疼痛[19]。而Kim等[20]認為止血帶壓力應高于動脈血壓120 mmHg才能有效減少術中出血量。

本研究顯示，A組在深靜脈血栓形成的發生上相較于B組，差異無統計學意義，這與Harvey、Fukuda等[12,21]的研究一致。有研究顯示，止血帶的使用會導致深靜脈血栓形成發病率的增加[5-6]。近年有報道稱，不使用止血帶時，高凝狀態似乎更加顯著[14]。本研究中，深靜脈血栓形成的低發病率可能是由于那曲肝素的預防作用[22]。

研究表明，盡管B組使用了自體輸血系統，仍有39%的患者需要額外輸注同種異體血。因此，TKA術中可能需要采用其他新技術以降低患者的同種輸血需求，如術前急性等容血液稀釋加紅細胞單采或是術中使用止血藥物及血管活性藥物等，尤其是術前更精確的全血損失估計，可能會改善這些結果[23]。

無論使用何種方法，TKA圍手術期都無法避免大量失血。相較于使用氣壓止血帶，術中使用自體輸血系統可以有效減少圍手術期總失血量，從而減少同種異體血的輸血需求，規避異體輸血的風險。因此，在TKA術中減少大量失血的建議做法是使用術中自體輸血系統。