回授法結合達標理論在老年壓力性尿失禁女性盆底肌鍛煉中的應用

丁子鈺，丁清清，王愛花，趙瑤，左書強，張瑞莉，劉會范

(鄭州大學第一附屬醫院 泌尿外科，河南 鄭州 450052)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)指當腹壓增加時出現無法控制的尿液溢出現象，約占尿失禁的50%，嚴重影響患者身心健康[1-3]。指南建議至少3個月的盆底肌鍛煉是SUI的一線療法[2]。但因老年患者的理解及執行能力均有所下降，雖知曉盆底肌鍛煉的益處，但治療依從性并不理想。回授法是對患者進行教育指導后，患者表述對接收信息的理解，是一種及時糾正患者未理解或理解錯誤的疾病信息，在重復評估并糾正的過程中加強患者知識的接受與理解程度的健康教育方法[4]。目前達標理論應用在臨床中是指醫患互動建立信任并完成目標以促進健康[5]。故本研究將以達標理論為指導的回授法對老年女性SUI患者進行盆底肌鍛煉管理，探討其應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年4—9月在鄭州市某三級甲等醫院泌尿外科就診的84例老年女性SUI患者作為研究對象，采用抽簽法隨機分為干預組與對照組，各42例。納入標準：(1)符合尿失禁診斷標準[2]的女性；(2)年齡≥60歲；(3)非手術治療；(4)理解與表達能力正常；(5)可取得電話聯系并接受隨訪；(6)患者及其主要照顧者簽署知情同意書。排除標準：(1)存在認知障礙；(2)有其他泌尿系統疾病，如結石、感染等；(3)處于妊娠期或哺乳期；(4)既往或正參加其他康復訓練。該研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 干預方法

1.2.1治療方法 在該三級甲等醫院尿動力中心對患者實施盆底生物反饋治療(江蘇賽達醫療公司生產，型號INS1000-A-2)，每次15～20 min，每周2次，持續6周。同時期兩組患者分別接受為期3個月的不同盆底肌鍛煉管理方案。

1.2.2對照組 接受常規指導。評估并采集患者的病史，內容包括患者目前的診斷、1 h尿墊實驗結果、漏尿嚴重程度、生活質量、其他盆底功能障礙情況等。通過發放資料、講解、觀看視頻等方式指導患者居家盆底肌鍛煉方法，指導并督促患者進行居家自主鍛煉。根據臨床經驗制訂《盆底肌鍛煉目標單》，定期進行電話隨訪，了解患者實施盆底肌鍛煉的效果，并解答患者疑難問題。

1.2.3干預組 接受基于回授法結合達標理論的盆底肌康復鍛煉指導。首先成立由泌尿外科醫生1名、泌尿外科護士長1名、臨床護理專家3名、泌尿外科專科護士2名、碩士研究生3名組成的SUI患者盆底肌鍛煉康復小組。對小組成員進行培訓及考核，包括醫患溝通技巧、達標理論在疾病管理中的應用等，使其了解并掌握回授法及達標理論的概念、內容及干預方法。根據達標理論結合SUI患者實際需求，構建以下5個環節。

1.2.3.1評估 泌尿外科專科護士按照達標理論，對患者進行以下3個相互作用系統的評估并建立健康檔案。(1)個人系統：患者目前的診斷、漏尿嚴重程度、生活質量、焦慮抑郁等心理狀況；(2)人際間系統：患者的社會關系、溝通表達能力和自我管理水平等狀況；(3)社會系統：患者家庭支持及經濟狀況等。

1.2.3.2計劃 結合SUI患者盆底肌鍛煉的實際需求，采用回授法進行盆底肌鍛煉知識的傳播。(1)參考指南[2,6]與文獻[7-13]制作《盆底肌鍛煉管理回授指導項目》。結合評估結果與臨床經驗制作的《盆底肌鍛煉管理回授指導項目》(以下簡稱指導項目)，包括干預具體安排、SUI相關知識、盆底肌群結構、生活方式指導、盆底肌鍛煉日記記錄方式、運動指導、行為條件反射鍛煉等內容。(2)患者每2周到泌尿外科病區接受1次回授指導，根據指導單內容安排，每次講授1個項目，時間約為30 min，共6次。講授時將醫學術語轉化為生活用語，根據患者受教育程度與課堂反應進行針對性指導，保證患者理解指導內容。(3)每項講授結束后鼓勵患者當場復述所學的知識信息，并對每例患者進行提問。例如：“您能講一下咱們為什么要進行盆底肌鍛煉嗎？”“結合您目前狀況，您覺得如果不進行規律鍛煉的后果是什么嗎？”“您知道生物反饋治療是如何改善您的尿失禁癥狀的嗎？”“您知道您一天的飲水量應該保持在多少嗎？”“您可以根據目前所學內容結合您自身狀況及生活習慣，嘗試為您自己制定1份盆底肌鍛煉目標單嗎？”(4)據患者的回答，評價其復述的信息。若患者復述準確且全面，給予贊賞與鼓勵；若復述不準確，針對其未理解的部分，與患者共同分析原因，重新進行針對性指導；對于接受重復指導的患者，注意指導語氣，以免造成患者的心理壓力；對于反復講授仍不能掌握的患者，與家屬共同尋找原因，再次以合適機會指導，直至患者完全掌握所需健康信息。(5)再次提問：以開放式提問患者，如“您還存在哪些疑問呢？”或“您覺得還有什么地方不太懂嗎？”“您能再列舉出控制漏尿的技巧嗎？”等。對回答正確者給予表揚并由其補充提問，回答錯誤者重復進行回授指導，直至患者完全理解教育內容，當次教育者在指導項目評價欄上簽名。

1.2.3.3實施 (1)回授指導結束后泌尿外科專科護士結合SUI患者的實際需求，基于達標理論將患者及其直系親屬組建成1個干預單元。研究者與患者、家屬共同制定盆底肌鍛煉計劃，就達成目標的途徑、方法、細則、項目等進行明確并形成《盆底肌鍛煉目標單》(以下簡稱目標單)，醫患雙方各持1份。鍛煉方式：借助生物反饋教會患者正確收縮、放松盆底肌群，持續收縮盆底肌大于3 s，放松2～6 s，每日3次，每次15～30 min或者每天進行縮肛運動150～200次。呼吸鍛煉：屈膝平躺，雙手置于肚臍上、胸部下與恥骨聯合處，吸氣時腹部微鼓起，盆底肌放松，呼氣時盆底肌輕輕向胸部方向提拉，盡量不移動胸部或上下起伏，每日2次，每次15 min。臀橋：仰臥并屈膝，使雙腳之間距離稍大于肩，雙臂分開平放置于身體兩側地面，臀部需向上發力，肩膀與背部的上半部分為第1個支點，雙足為第2個支點，臀部向上頂，抬中、下背部與大腿，使軀干從肩到膝位置連成直線且基本垂直于小腿，臀部用力，緩慢且控制還原，每日3次，每次20個。(2)在執行目標單過程中實施醫患互動達標準則，泌尿外科專科護士協助患者掌握盆底肌鍛煉動作，患者完成每一項目標以形成角色期望。在實施干預過程中，任何參與者均可提出修改計劃的意見，經由雙方進行研討分析后決定。(3)按時組織盆底肌鍛煉效果較好的患者分享經驗；研究者溝通獲得家屬支持、照顧，患者朋友、同事的鼓勵和關心，強化患者信心。

1.2.3.4評價 盆底康復鍛煉計劃執行過程中，醫患雙方根據目標單及時核對評價目標完成情況。若達到預期目標，結束當前階段；若未達到預期目標，醫患雙方共同分析原因并執行改良后計劃，再次啟動新一輪的醫患互動達標模式進行盆底肌康復鍛煉，直至完成目標。

1.2.3.5隨訪 課題組內研究生每周利用微信、短信向患者與家屬發送盆底肌鍛煉資料，每天微信群內詢問患者鍛煉情況并記錄，每月電話隨訪1次，了解患者自我康復鍛煉的進度和效果，及時糾正患者鍛煉的不足和問題。

1.3 評價方法(1)生活質量。根據國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表中文版量表(International Consultation on Incontinence Questionnaire Urinary Incontinence Short Form-Chinese，ICI-Q-SF)對生活質量進行評估，以前3項分數之和為總評分，分別為漏尿頻率(0～5分)、漏尿量(0～6分)、尿失禁對自身生活質量影響(0～10分)，得分越高則生活質量越低[14]。(2)盆底肌鍛煉依從性。根據患者的盆底肌鍛煉日記判定，盆底肌鍛煉每日平均時長≥30 min者為依從性好，<30 min者為依從性差[15]。(3)盆底肌鍛煉目標達標率。統計總干預時長3個月中盆底肌鍛煉實際完成目標的數量，目標實際完成數量占計劃目標數量(每天為1個目標單位，共90個)的百分率即為達標率[16]。

1.4 資料收集入院時收集患者的年齡、受教育情況、孕產史等一般資料；在盆底肌鍛煉前后分別發放ICI-Q-SF量表對兩組進行測評；干預結束后，應用盆底肌鍛煉平均時間和盆底肌鍛煉目標達標率進行測評。雙人核對錄入研究數據以保證完整性與準確性。

2 結果

2.1 一般資料兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 ICI-Q-SF得分干預組得分較干預前及對照組降低，對照組得分較干預前降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后ICI-Q-SF得分比較分)

2.3 目標達標率和依從性干預組盆底肌鍛煉目標達標率與依從性均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組盆底肌鍛煉目標達標率、依從性比較[n(%)]

3 討論

尿失禁在心理、行為、社會等方面持續影響患者及其家庭的生活質量。短期堅持盆底肌鍛煉和健康咨詢的SUI患者占64%，僅23%的患者長期堅持訓練[17]。然而目前我國醫療結構的相關醫務人員承擔著繁重的臨床工作，對患者的健康教育內容只能融于診療間隙，常規形式為口頭宣教、普適性宣傳手冊、小講座等，宣教過程結束后缺少對患者疾病知識掌握水平的測評。患者因受教育程度不同而存在SUI認識水平的差異，且SUI患者多為理解能力與執行能力不足的老年女性，故常規的單向宣教模式無法保證患者透徹理解疾病相關知識且無法評價接受教育的患者是否能真正理解及掌握疾病相關內容，甚至實際上部分患者存在完全理解錯誤的現象，無法達到高效的健康宣教目的。多數SUI患者缺乏臨床專業醫學知識，存在只要生過孩子就會漏尿是正常現象的誤區，因此，關于SUI患者的疾病健康教育尤為重要。

本研究結果顯示，干預后兩組患者的生活質量均提高，但干預組的改善程度優于對照組。這可能是應用回授法后，患者不僅掌握了疾病知識與技能，還發現鍛煉過程中的實際需求并及時調整盆底肌鍛煉管理內容，避免了單向盲目教育。疾病認知度低是影響患者治療積極性與依從性的主要原因。本研究顯示，干預組鍛煉依從態度、行為明顯提高，這與相關研究結果[18]一致。可能是常規健康宣教方式多以單向理論灌輸為主，缺乏對患者知識掌握程度的評估反饋，而回授法給予了患者針對性的健康指導，使患者深刻體會到盆底肌鍛煉帶來的益處，提高其疾病相關知識的認知及掌握水平，增強其盆底肌鍛煉過程中的信心及鍛煉依從性。在干預過程中督促患者鍛煉并在定期回收盆底肌鍛煉日記及電話隨訪和家庭訪視中采取鼓勵及贊揚措施，及時糾正患者不良的盆底肌鍛煉態度，結合患者存在的行為問題開展針對性、規律性、漸進性的感知與行為訓練，醫患雙方以達標理論為基礎，與患者共同制定改善方法與目標。將評估與反饋貫穿在整個疾病管理過程中，利于管理者及時發現并解決問題，使患者學會合理使用核心肌群，達到激活盆底肌、降低病恥感、保證生活質量的目的。

調查發現存在共病現象的老年人比例較高，其負面情緒只能維持低水平的訓練效果[19]。本研究顯示，干預組相較對照組盆底肌鍛煉目標達標率更高，可能因為干預組前期接受掌握盆底肌鍛煉知識較為扎實，在實際鍛煉過程中更加積極參與醫患互動達標的康復過程，且醫患雙方持續、流暢的互動溝通，及時糾正了患者疾病知識中的問題，鞏固了對疾病知識的掌握程度和自身認知，進而形成良好的鍛煉行為。對照組患者是被動接受鍛煉目標，出院后由于回歸社會、家庭角色，對盆底肌鍛煉目標認識片面且缺乏實時監督鼓勵，盆底肌鍛煉積極性不足，無法保證鍛煉強度與時長，從而影響尿失禁癥狀的改善。本研究在盆底肌鍛煉管理回授指導項目中借助儀器講授患者盆底肌鍛煉的方法更加直觀，且利于患者積累直接經驗，在掌握正確鍛煉方法的同時強化鍛煉的自信心，延長平均鍛煉時長，保證高效鍛煉行為。此外本研究發現病友之間的交流與鼓勵可提高患者的康復鍛煉效果，建議在以后的研究中關注已經痊愈或癥狀改善患者對診療階段患者現身說法的積極影響作用。但是本研究也存在局限性，今后將充分利用SUI患者的大數據基礎，對不同嚴重程度的SUI患者進行分級，加強與社區尿失禁康復機構等的聯動合作，持續跟進SUI患者的長期康復鍛煉管理工作。

綜上所述，采用回授法結合達標理論對老年女性SUI患者實施全程管理，將達標理論貫穿盆底肌康復鍛煉過程中，制定鍛煉目標并達成目標，通過醫患雙方的良性互動有效改善患者的漏尿情況，提高患者疾病認知水平、疾病管理水平、康復鍛煉的能動性，保障患者的遠期生活質量。