術中保留腸系膜上神經叢腹腔鏡下右半結腸癌D3根治術治療右半結腸癌患者的效果

王春華

(上蔡縣人民醫院 普外科，河南 駐馬店 463800)

右半結腸癌屬臨床常見消化系統惡性腫瘤，病變區域主要為盲腸、升結腸、結腸肝曲等，具有解剖結構復雜、組織器官較多等特點[1]。隨腹腔鏡微創外科技術的不斷發展，腹腔鏡下結腸系膜切除D3根治術已成為目前臨床治療右半結腸癌的常用術式，手術創傷較小，有利于術后恢復[2]。病理學研究表明，腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)血管鞘主要成分為神經纖維，部分切除易損傷腸系膜上神經叢功能，進而引起術后腹痛、腹瀉等胃腸功能紊亂并發癥，影響手術整體效果，而范圍限定在腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)是右半結腸癌D3根治術保守清掃方式[3-4]。基于此，本研究將上蔡縣人民醫院56例行腹腔鏡下右半結腸癌D3根治術治療的患者作為研究對象，旨在探討術中保留腸系膜上神經叢治療方式的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年3月至2020年3月在上蔡縣人民醫院行腹腔鏡下右半結腸癌D3根治術治療的56例右半結腸癌患者的臨床資料，根據術中有無切除腸系膜上神經叢分為兩組，將其中保留腸系膜上神經叢的30例患者為研究組，切除腸系膜上神經叢的26例患者為對照組。研究組男18例，女12例；年齡45～72歲，平均(58.77±6.58)歲；病變部位：盲腸13例，升結腸11例，結腸肝曲6例。對照組男16例，女10例；年齡46～73歲，平均(59.54±6.39)歲；病變部位：盲腸12例，升結腸10例，結腸肝曲4例。兩組性別、年齡、病變部位等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①經內鏡、組織病理學檢查等確診；②順利完成腹腔鏡下右半結腸癌D3根治術治療。(2)排除標準：①急診手術；②存在腫瘤轉移；③合并其他部位原發腫瘤；④心肝腎等重要器官功能障礙；⑤存在神經系統損傷基礎疾病；⑥合并其他消化系統疾病；⑦既往腹部手術史；⑧既往放化療史；⑨臨床資料不完整。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 行術中切除部分腸系膜上神經叢腹腔鏡下右半結腸癌D3根治術治療：取頭低腳高位，行氣管插管靜脈復合麻醉，常規建立人工氣腹，于臍下做弧形切口作觀察孔，置入腹腔鏡探查情況，并于臍孔下方約5 cm處做切口作主操作孔；上移小腸至上腹部，是右結腸系膜充分暴露，切開膜橋至盲腸內側，采用銳性、鈍性分離相結合方式對右結腸系膜后間隙進行拓展；沿腎前筋膜向內、頭側拓展，進入胰十二指腸前間隙，顯露胰腺及SMV遠心端，向外側繼續分離至結腸內側或側腹膜處，并向頭側分離至橫結腸肝曲下緣；經外側間隙向上方擴展十二指腸前間隙，內達SMV右側，顯露胃結腸干，有效解剖胃結腸干及其分支；于胰頭前方置入小紗塊隔離并標志；打開腹主動脈、下腔靜脈間結締組織，暴露腹主動脈旁中間的淋巴結，進一步清掃，清除全部淋巴結結締組織。

1.3.2研究組 行術中保留腸系膜上神經叢腹腔鏡下右半結腸癌D3根治術治療：體位、麻醉、腹腔鏡置入、右結腸系膜游離同對照組，于平滑肌中線前方分層切開腸系膜脂肪、淋巴組織，顯露SMA血管鞘，于血管鞘外間隙采用銳性、鈍性相結合方式清掃SMA中線右側淋巴脂肪組織，于SMA血管鞘、SMV交界處進入SMV血管鞘，鞘內裸化SMV，在保留自主神經基礎上整塊清掃第3站淋巴結。

1.4 觀察指標(1)圍手術期情況：手術時間、術中失血量、淋巴結清掃數目、術后首次排氣時間、術后住院時間。(2)術前、術后7 d血清腫瘤標志物水平：采集患者晨起空腹肘外周靜脈血約5 mL，常規離心分離血清，采用全自動生化分析儀(邁瑞，BS-380型)以酶聯免疫吸附法測定結腸癌特異性抗原-2(colon cancer specific antigen-2，CCSA2)、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平。(3)術后并發癥發生率。

2 結果

2.1 圍手術期情況研究組手術時間短于對照組(P<0.05)；兩組術中失血量、淋巴結清掃數目、術后首次排氣時間、術后住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期情況比較

2.2 血清腫瘤標志物水平術前兩組血清CCSA2、VEGF水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后7 d兩組血清CCSA2、VEGF水平均降低，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組血清腫瘤標志物水平比較

2.3 術后并發癥研究組出現腹瀉1例，腹痛1例，對照組出現腹瀉4例，腹痛3例，乳糜漏1例，研究組術后并發癥發生率為6.67%(2/30)，低于對照組的30.77%(8/26)(χ2=3.996，P=0.046)。

3 討論

腹腔鏡下右半結腸癌D3根治術可通過腹腔鏡置入獲取清晰術野，有利于快速確定病變部位，且手術操作期間避免組織器官大范圍長時間暴露，不易對機體正常生理功能造成嚴重影響，有助于實現術后快速康復[5]。

既往臨床實施右半結腸癌D3根治術時多以SMA為導向，將手術切除范圍確定為SMV向左擴展直至SMA中線，可明顯增加淋巴結清掃數目，但后續隨訪發現，打開SMA血管鞘實施鞘內清掃等操作易增加患者術后陣發性腹痛、腹瀉等并發癥風險，進而對術后康復造成不良影響[6]。有研究在探索保留植物神經手術操作方式過程中發現，既往腹腔鏡下右半結腸癌D3根治術中切除的SMA血管鞘主要成分為神經纖維，部分切除后可對腸系膜上神經叢正常功能造成一定損傷，因而引起術后胃腸功能紊亂；SMA血管鞘表面包裹有一層筋膜，其表面散布有微細營養血管，可與腸系膜淋巴脂肪組織間形成潛在間隙，即鞘外間隙，在此間隙處實施分離即可有效保留腸系膜上神經叢，又可實現規范化淋巴清掃[7-8]。本研究將上述操作方式應用于腹腔鏡下右半結腸癌D3根治術中，結果顯示，與既往切除部分腸系膜上神經叢、血管鞘內清掃相比，術中保留腸系膜上神經叢、鞘外清掃可縮短手術時間，同時有效降低術后腹瀉、腹脹等并發癥風險。血清腫瘤標志物檢查結果顯示，術后7 d兩組血清CCSA2、VEGF水平比較，差異無統計學意義，可見與既往切除部分腸系膜上神經叢、血管鞘內清掃相比，術中保留腸系膜上神經叢、鞘外清掃亦具有良好腫瘤清除效果。此外，血管鞘中毛細淋巴管于鞘外淋巴管無直接溝通，實施血管鞘切除，鞘內淋巴管損傷不會增加術后乳糜漏風險，但對照組存在1例，其原因可能在于，實施鞘內清掃易損傷胰腺下緣SMA、SMV間粗大淋巴管，進而引發乳糜漏，臨床操作時應予以注意。

綜上，術中保留腸系膜上神經叢腹腔鏡下右半結腸癌D3根治術治療右半結腸癌患者的效果顯著，可一定程度縮短手術時間，降低術后腹瀉、腹脹等并發癥風險，具有較高的安全性，臨床應用價值較高。