全麻聯(lián)合硬膜外麻醉在腹腔鏡子宮切除術(shù)中的應(yīng)用效果

張明

(新野縣中醫(yī)院 麻醉科，河南 南陽 473500)

腹腔鏡子宮切除術(shù)是子宮病變常用的治療手段，有恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，現(xiàn)已得到廣泛應(yīng)用。但研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡子宮切除術(shù)仍可能會對患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，增加手術(shù)風(fēng)險[1]。全身麻醉(general anesthesia，GA)是各類腹腔鏡手術(shù)的主要麻醉方式，雖可滿足手術(shù)麻醉需求，但僅可抑制下丘腦及邊緣對大腦皮質(zhì)投射，術(shù)中插管、術(shù)后拔管等操作仍可能會引發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng)[2]。研究表明，于GA基礎(chǔ)上聯(lián)合硬膜外麻醉(epidural anesthesia，EA)可獲得更好的麻醉效果[3]。但兩者聯(lián)合在腹腔鏡子宮切除術(shù)中的應(yīng)用效果相關(guān)研究較少。鑒于此，本研究旨在探討GA聯(lián)合EA在腹腔鏡子宮切除術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年11月至2019年3月在新野縣中醫(yī)院接受腹腔鏡子宮切除術(shù)治療的87例患者為研究對象，經(jīng)新野縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，依隨機數(shù)表法分為A組(43例)、B組(44例)。A組年齡34～62歲，平均(48.62±3.24)歲；疾病類型：子宮肌瘤19例，子宮內(nèi)膜異位癥14例，宮頸癌前病變10例。B組年齡34～63歲，平均(49.62±3.21)歲；疾病類型：子宮肌瘤20例，子宮內(nèi)膜異位癥15例，宮頸癌前病變9例。兩組年齡、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可對比性。患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且接受B超、CT等影像學(xué)檢查證實；②有腹腔鏡子宮切除術(shù)適應(yīng)證；③精神正常，可配合研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②合并惡性腫瘤；③合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；④對麻醉藥物的使用過敏或?qū)κ中g(shù)不耐受的患者。

1.3 麻醉方法

1.3.1A組 采用GA，于患者入手術(shù)室為其開放靜脈通路，并連接心電監(jiān)護儀，實施麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈滴注咪達唑侖(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20180613)0.06 mg·kg-1、舒芬太尼(Eurocept BV，H20150126)0.5 μg·kg-1、阿曲庫銨[上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20181020]0.2 mg·kg-1、丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20180715)1.5～2.0 mg·kg-1，誘導(dǎo)成功后氣管插管，并實施機械通氣，將呼吸機潮氣量控制在8～10 mL·kg-1，呼吸頻率調(diào)整至10～12次·min-1；術(shù)中分次注入舒芬太尼、阿曲庫銨，并靶控注入丙泊酚，同時每間隔1 h間斷追加4 g·L-1羅哌卡因(廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20180914)5～8 mL維持麻醉。

1.3.2B組 采用GA聯(lián)合EA，于患者入室取左側(cè)臥位，穿刺腰L1～2間隙，穿刺成功后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入15 g·L-1利多卡因(湖南康都制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20181023)4 mL，觀察5 min無異常后，注入4 g·L-1羅哌卡因6 mL，控制阻滯平面于T7～L3，再行全麻，GA方式、藥物、藥物用法及用量均與A組一致。

1.4 觀察指標(biāo)(1)血流動力學(xué)。于麻醉誘導(dǎo)前5 min(T0)、插管后2 min(T1)、術(shù)畢(T3)記錄心電監(jiān)護儀中患者心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。(2)纖溶功能。于術(shù)前、術(shù)后1 d，取患者空腹肘靜脈血5 mL，采用全自動血凝儀檢測D-二聚體(D-dimer，D-D)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP)水平。(3)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：術(shù)后蘇醒、氣管拔管、自主呼吸恢復(fù)時間。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo)A組T1、T2HR、MAP水平高于T0，B組各時刻各指標(biāo)均無明顯變化，且T1、T2HR、MAP水平低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 纖溶功能兩組術(shù)前D-D、FDP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后1 d D-D、FDP水平均高于術(shù)前，但B組D-D、FDP水平低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組纖溶功能比較

2.3 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)B組術(shù)后蘇醒、氣管拔管、自主呼吸恢復(fù)時間短于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

3 討論

腹腔鏡子宮切除術(shù)作為婦科常用微創(chuàng)術(shù)式，手術(shù)本身具有較好的干預(yù)效果，可達到治療目的，但術(shù)中有創(chuàng)性操作可能會引發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。研究顯示，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中選用合理麻醉方式，對減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，保障手術(shù)安全性尤為重要[5]。

GA是腹腔鏡子宮切除術(shù)首選麻醉方式，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯大腦皮質(zhì)及下丘腦邊緣對腦皮質(zhì)投射作用，繼而達到麻醉目的，但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，GA無法抑制交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸，繼而術(shù)中插管、置入手術(shù)器械等均可能引起血流動力學(xué)波動，應(yīng)用存有局限[6]。EA是將少量麻醉藥物注入腰椎硬膜外腔，以達到阻滯神經(jīng)根、使支配區(qū)出現(xiàn)麻痹感受作用。研究顯示，EA可阻止交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸信號傳輸，減輕手術(shù)刺激在神經(jīng)中的傳導(dǎo)，繼而削弱術(shù)中疼痛引發(fā)的心血管應(yīng)激反應(yīng)，同時EA還對心臟自主神經(jīng)有一定影響，利于心臟功能及節(jié)律穩(wěn)定[7]。結(jié)合GA、EA不同阻滯機制猜測，腹腔鏡子宮切除術(shù)中兩者聯(lián)合應(yīng)用更利于減輕應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學(xué)。本研究結(jié)果顯示，A組T1、T2HR、MAP水平高于T0，B組各時點各指標(biāo)均無明顯變化，且T1、T2HR、MAP水平低于A組，提示腹腔鏡子宮切除術(shù)中GA聯(lián)合EA較單用GA更利于穩(wěn)定血流動力學(xué)，證實猜測。

研究顯示，手術(shù)刺激引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，會促進血漿凝血因子釋放，增強血小板活性，導(dǎo)致血液高凝，而血液高凝可能會激活纖溶系統(tǒng)，引發(fā)纖溶亢進，增加血栓形成風(fēng)險[8]。D-D是纖溶亢進標(biāo)志性產(chǎn)物，可反映纖溶亢進發(fā)生情況；FDP表達情況可反映纖溶活性強度[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，B組D-D、FDP水平低于A組，提示腹腔鏡子宮切除術(shù)中GA聯(lián)合EA應(yīng)用較單用GA利于改善纖溶功能。分析原因在于，兩者聯(lián)合應(yīng)用利于減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，繼而可減少凝血因子釋放量，降低D-D、FDP水平[10]。B組術(shù)后蘇醒、氣管拔管、自主呼吸恢復(fù)時間均短于A組，提示腹腔鏡子宮切除術(shù)中GA聯(lián)合EA應(yīng)用較單用GA利于患者術(shù)后早期恢復(fù)，這一結(jié)果可能是與聯(lián)合方案帶來的應(yīng)激反應(yīng)輕微、血流動力學(xué)平穩(wěn)有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡子宮切除術(shù)中GA聯(lián)合EA較單用GA更利于穩(wěn)定血流動力學(xué)，減少對纖溶功能的影響，促進患者術(shù)后早期恢復(fù)。