后腹腔鏡腎癌根治性切除術與后腹腔鏡腎癌腎部分切除術治療腎癌的效果及對患者腎功能的影響分析

胡榮生 吳小偉 曾鵬

腎癌作為一種臨床上常見的泌尿系統惡性腫瘤,如癌細胞未發生轉移,即臨床上所說的局限性腎癌,則以手術切除治療為首選治療方案［1］。傳統的開放式手術由于其會對機體造成較大的損傷,患者術后需要長時間的恢復,且暴露面積過大會導致并發癥的增加,目前臨床已不將其作為首選治療方案［2］。隨著腹腔鏡技術的日益成熟,其手術創口小,術中能夠提供清晰的解剖,并能夠對淋巴結的轉移進行早期發現,手術操作過程中對周圍組織損傷較小,并不會對腎腫瘤造成擠壓,治療安全性較高。在腹腔鏡下進行手術切除已成為目前臨床治療該疾病的首選治療方案［3］。在腔鏡的輔助下,可進行根治手術以及部分切除術兩種術式,具體何種治療方案效果更佳臨床尚有爭議。現為探究不同治療方案的具體治療效果,特選取2016 年3 月～2019 年3 月期間于本院接受后腹腔鏡輔助治療的100 例腎癌患者,行兩種術式并對比分析,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年3 月～2019 年3 月期間于本院接受后腹腔鏡輔助治療的100 例腎癌患者,按照隨機數字表法分為對照組(52 例)和試驗組(48 例)。對照組男31 例,女21 例；年齡45～83 歲,平均年齡(60.43±8.25)歲；腫瘤直徑40～66 mm,平均腫瘤直徑(48.23±5.98)mm；腫瘤位置：左側腎下極8 例,左側腎中部9 例,左側腎上極8 例,右側腎下極7 例,右側腎中部10 例,右側腎上極10 例；術前血肌酐水平(74.93±3.32)μmol/L；合并癥：糖尿病23 例,高血壓29 例。試驗組男27 例,女21 例；年齡45～84 歲,平均年齡(60.71±8.30)歲；腫瘤直徑40～65 mm,平均腫瘤直徑(48.38±5.54)mm；腫瘤位置：左側腎下極7 例,左側腎中部10 例,左側腎上極7 例,右側腎下極7 例,右側腎中部10 例,右側腎上極7 例；術前血肌酐水平(75.01±3.41)μmol/L；合并癥：糖尿病20 例,高血壓28 例。兩組患者的合并癥、性別、年齡、術前血肌酐水平、腎癌直徑及腫瘤位置等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準［4］：①所有患者經術前影像學檢查,考慮為腎癌；②術后病理活檢證實為腎癌；③均為單發局部腎癌；④臨床資料完整；⑤所有患者均自愿參與本研究,患者及其家屬均簽署了知情同意書。排除標準［5］：①病例資料不完整者；②有手術禁忌證者；③手術區域粘連緊密無法分離者；④同期行其他手術患者；⑤受基礎疾病影響造成術后出現嚴重并發癥者；⑥伴有其他惡性腫瘤者；⑦經影像學診斷排除腫瘤直徑>7 cm 或<4 cm 者。

1.2 方法 對照組患者采用根治性切除術治療,全身麻醉成功后,采用健側臥位,墊高腰部。常規術野消毒鋪巾,先于第12 肋緣下腋后線取1 cm 切口,彎鉗撐開后用手指逐漸將腹膜及腹膜后脂肪推開,置入自制氣囊,注入氣體約600 ml,保留5 min 后取出氣囊,沿髂嵴上緣2 cm 腋中線取一長約2 cm 切口,手指引導下穿刺置入10 mm Trocar,接氣腹,維持氣腹壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右,置入觀察鏡,于腋后線置入10 mm Trocar,置入吸引器推開腹膜返折及腹側脂肪,于肋緣下腋前線直視下穿刺置入5 mm Trocar,該套管放入超聲刀,逐漸清理腹膜后脂肪,擴大腹膜后間隙,首先沿腹壁背側Gerota 筋膜外向上進行分離,依次分離顯露腎臟背側、腎上極、腹側、下極、腎動靜脈及輸尿管上段,完整切除腎周脂肪囊。保留腎上腺,完整游離腎動靜脈后,先處理動脈,近心端夾2 個結扎夾和自動結扎鉗(Hem-o-lok),遠心端1個,中間用剪刀剪斷,再同法處理腎靜脈,置入標本袋裝好標本,關氣腹,觀察創面無出血,于腋前線小切口留置引流管1 條,擴大腋后線切口取出標本,關閉切口,術畢。

試驗組患者采用腎部分切除術治療,體位的擺放、消毒操作以及氣腹的建立均與對照組一致,將腹膜外脂肪進行分離,將腎周脂肪以及Gerota 筋膜切開后,對腎臟進行游離,對腎臟腫瘤的位置進行確定后,將腎動脈在腎中部腰大肌表面的位置進行確定,將20 ml 的肌苷注射后通過哈巴狗夾鉗閉。在與腫瘤邊緣相距0.5 cm的位置用剪刀將正常腎實質剪開,直到腎腫瘤完全切除。將腎臟切緣中部的集合系統通過4-0 倒刺線進行縫合關閉后,對腎實質斷面通過2-0 微蕎線間斷縫合并關閉,取下哈巴狗夾,進行止血操作。順著套管將取物袋置入,于取物袋中放入切除的腫瘤組織,將標本順著腋后線穿刺孔拿出,觀察手術部位是否有活動性出血情況,如無,則可將引流管置入,將鏡子退出,套管取下,對紗布、器械進行仔細清點確保無誤,將切口進行依次縫合。

1.3 觀察指標 對比兩組手術時間、術中出血量以及術后住院天數。對比兩組術后3 個月、術后6 個月以及術后1 年的血肌酐水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量以及術后住院天數比較 兩組患者的住院天數比較差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組患者的術中出血量(98.55±10.44)ml少于對照組的(199.38±29.32)ml,手術時間(162.19±6.03)min 長于對照組的(138.02±5.54)min,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者血肌酐水平比較 術后3、6 個月,兩組患者的血肌酐水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 年,試驗組患者的血肌酐(83.67±6.99)μmol/L 顯著低于對照組的(95.34±7.63)μmol/L,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組手術時間、術中出血量以及術后住院天數比較()

表1 兩組手術時間、術中出血量以及術后住院天數比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

表2 兩組患者血肌酐水平比較(,μmol/L)

表2 兩組患者血肌酐水平比較(,μmol/L)

注：與對照組比較,aP<0.05

3 討論

腎癌又稱腎腺癌或腎細胞癌,屬于臨床高發的惡性腫瘤,且男性患者患病率顯著高于女性,不同年齡段均具有一定的患病率。目前,臨床對于局限性腎癌的金標準治療方案為腎癌根治術,能夠有效延長患者的生存期,并具有一定治愈的可能性［6］。傳統的開腹手術術中出血量較多,創傷重,不利于術后恢復。而腹腔鏡下手術能夠增加手術視野,并能夠從不同的角度進行手術操作,提高手術操作精確度、能夠更好的進行解剖,對術區中組織做到更好的保護,減少術中出血量,提高治療安全性［7］。隨著該技術的應用范圍不斷擴大,在腎癌的治療中,其基本將傳統的開放性手術取代,進而使疾病得到更好的治療。由于腎臟的位置在腹膜后,故手術入路多以后腹膜入路為主,能夠降低感染的發生幾率、胃腸功能紊亂發生率以及減少對腹腔其他器官造成的損傷。在該入路的腹腔鏡下進行根治術治療,無需對腹腔內的組織或器官進行移動,能夠對腎動脈進行早期的控制,降低腫瘤轉移發生率,且由于無需開腹,感染發生率較低。但現有部分學者在研究中發現［8,9］,對于早期腎癌患者,部分切除能夠更好的保留腎功能,提高患者生存質量?，F為探究何種治療方式效果更佳,特做此研究。

本研究表明,經治療后,兩組患者的住院天數比較差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組患者的術中出血量少于對照組,手術時間長于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。術后3、6 個月,兩組患者的血肌酐水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 年,試驗組患者的血肌酐水平顯著低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。提示接受后腹腔鏡輔助治療的腎癌患者,行部分切除術的患者遠期腎功能更佳。究其原因,雖然相比于全切術,部分切除術的操作更為復雜,手術過程耗時更長,但全切術術中出血量更多,故總體相比,各有優劣勢。但如果能將腎單位更多的進行保留,相對于根治術患者能夠在對體內產物進行代謝時具有更顯著的優勢,隨著年齡越來越大,臟器各功能均會呈現一個下坡路的趨勢,故在相同條件下,有效腎實質留存更多,能夠延長出現腎功能不全的時間。故部分切除術能夠延長腎臟出現損傷的時間,并能夠降低代謝后遺癥以及心血管發生的幾率,進而提高患者的生存質量。

綜上所述,在后腹腔鏡輔助治療下的腎癌患者應用根治性切除術與腎部分切除術治療各有優缺點,但部分切除術能夠更好的保留腎單位,進而使遠期腎功能得以更好的保障。但有部分學者認為,部分切除術會增加術后復發的幾率,故應在日后的臨床實踐中加大研究,以探究更有價值的支持觀點。