先天性風疹綜合征11例臨床研究

王志宏，陳小云，許麗萍△，林麗聰

(福建醫科大學附屬漳州市醫院：1.新生兒科；2.麻醉科，福建 漳州 363000)

先天性風疹綜合征(CRS)系由風疹病毒在母親孕期感染后，通過胎盤感染胎兒導致胎兒先天性缺陷的綜合征[1]。風疹本身是一種呼吸道傳染病，表現為發熱、皮疹，臨床癥狀輕微，預后良好且多無嚴重并發癥[2]，但對于未進行免疫接種的孕婦，若感染風疹病毒發生嚴重的先天性異常(如CRS)的可能性達到95%[3]。孕婦感染風疹病毒后可出現死胎、流產、早產、小于胎齡兒、先天性心臟病、耳聾、白內障等表現，其中最經典的三聯征為先天性心臟病、耳聾、眼部異常[4]。近年來，國內外CRS發生率已明顯降低，國內罕有報道，但本院2019年卻新收CRS患兒11例，本研究對這11例CRS患兒進行臨床分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院2019年1-12月收治的11例CRS新生兒。參照WHO的診斷標準，疑似病例符合以下條件：(1)低于 1 歲的嬰兒；(2)嬰兒患有心臟病和(或)疑似耳聾，和(或)1種或多種眼部疾患，如白內障、失明、眼球震顫斜視、先天性青光眼、小眼球。臨床診斷病例符合(1)中2 項或(2)中各1 項者：(1)白內障和(或)先天性青光眼、先天性心臟病、耳聾、視網膜色素斑；(2)紫癜、脾大、小腦、智力障礙、腦炎、X 線診斷骨病、出生后24 h內出現黃疸。實驗室確診病例：臨床確診病例經血液檢測風疹IgM 抗體陽性。11例患兒均為實驗室診斷病例。

1.2方法 對11例CRS病例詳細詢問孕母地址、感染史及產檢情況，對患兒孕周、體重、發生的臨床癥狀詳細記錄，對患兒做血常規、頭顱彩超、顱腦MRI、耳聲發射電位、肝臟彩超、心臟彩超、四肢長骨片、眼底檢查，并完善血清風疹病毒IgM檢查，以及對患兒預后進行隨訪。

2 結 果

11例CRS患兒母親中除1例是外省病例，其余全部來自本市6個縣或地區，孕期2例有早期輕咳、咽痛等輕微呼吸道感染癥狀，均無發熱、皮疹等臨床癥狀，未口服感冒藥、抗生素，而另外9例患兒母親孕期無不適表現，均定期于本院或外院產檢，產檢異常8例(72.7%)，包括宮內發育遲緩、超聲孕周小于臨床孕周4例，頭顱彩超異常3例(提示側腦室增寬)，心臟彩超異常1例(心胸比例大)。

11例CRS患兒均出生即收住新生兒科，其中男7例(63.6%)，女4例(36.4%)，早產5例(45.5%)，即孕周為32～36周；小于胎齡兒4例(36.4%)，即出生體重位于同胎齡兒平均體重第10百分位點以下，所有患兒的血清風疹IgM檢測均陽性。臨床表現24 h內出現黃疸5例(45.5%)，腦損傷9例(81.8%)，聽力損害4例(36.4%)，可疑聽力損害2例(18.2%)，眼睛損害1例(9.1%)，心臟損害8例(72.7%)，血小板減少5例(45.5%)，死亡1例(9.1%)。其中9例腦損傷，缺氧缺血性改變2例，側腦室增寬2例，室管膜下囊腫5例；6例患者聽力篩查(耳聲發射電位檢查)未通過，其中4例隨訪至3個月對聲音刺激無反應，2例仍在隨訪中；1例眼睛損害表現為白內障；8例心臟損害均為動脈導管未閉，1例合并輕度肺動脈高壓，1例合并房間隔缺損(3 mm)；出現血小板減少5例，4例經過臨床治療后均升至正常，1例合并其他宮內病毒感染，并發嗜血細胞綜合征導致死亡。

3 討 論

澳大利亞眼科醫生GREGG在1941年，發現孕婦在妊娠早期患風疹與白內障和心臟病之間的關系，最早提出CRS，故又稱Gregg綜合征[5],是新生兒宮內感染最常見疾病之一。

風疹病毒只有一個血清型，屬于RNA病毒中的披膜病毒科風疹病毒屬[6]。在妊娠前12周，胎兒器官正屬于高度分化時期，而被風疹病毒感染后，會影響細胞有絲分裂的抑制及染色體的斷裂而影響DNA復制，從而使器官發育停止或發育緩慢，阻礙了器官的正常分化，這可能是引起CRS發生的原因[7]。

WHO的所有6個地區都制定了消除麻疹的目標，而3個地區都制定了消除風疹的目標[8]。隨著風疹疫苗在發達國家的普及，CRS的發生率已降低[7]，而發展中國家風疹疫苗未普及，CRS仍較常見。我國于2004年開始將風疹納入中國疾病監測信息報告管理系統，2008年，我國開始將含風疹成分疫苗(RCV)納入擴大國家免疫規劃[9]，2017年全國風疹報告為1 605例，降至歷史最低點，但全國1～29歲的風疹抗體陽性率僅為87.1%，仍存在潛在暴發的可能，若風疹暴發，則CRS發生率將大大增加[10]，而在本省，自從2008年RCV加入擴大免疫計劃后，在持續多年的RCV免疫接種后,風疹發病達到歷史低位,但隨著風疹發病年齡特征的改變,要達到消除風疹和CRS的目標還需做好兒童基礎免疫,同時采取青少年及育齡期女性的補充免疫[11]。在我國，對育齡期婦女未進行補充接種風疹疫苗，對育齡期婦女也未常規接種風疹疫苗或對風疹病毒抗體進行檢測，雖然近年來國內報道CRS的文章少之又少，但并不代表已經消滅了CRS。本院2019年前近10年診斷CRS的病例基本為空白，但在2019年隨著對先天性宮內感染疾病的重視，在懷疑宮內感染性疾病的病例完善TORCH病毒抗體檢測后，已檢測并診斷11例CRS病例，這是迫切需要引起重視的。

在11例診斷的CRS病例中，母親孕期僅2例有呼吸道感染癥狀，宮內彩超檢查異常則達到8例(72.7%)，由此可見，如母親孕期存在呼吸道感染，或產檢提示宮內發育遲緩，或胎兒頭顱彩超，或心臟存在異常者，對孕婦的血清風疹病毒檢測是迫切需要進行的。

11例CRS患兒中，早產兒5例(45.5%)，小于胎齡兒4例(36.4%)，可早期提示風疹病毒感染；而臨床表現上，與經典的先天性風疹病毒感染三聯征對比，腦損傷(81.8%)，24 h內出現黃疸(45.5%)、聽力損害(36.4%)、心臟損害(72.7%)、血小板減少(45.5%)更為常見，而出現眼部損害(白內障)僅1例(9.1%)。

CRS主要需和其他宮內病毒感染引起的先天性畸形相鑒別，如巨細胞病毒感染，亦可表現為宮內發育遲滯、血小板減少、先天性心臟病、顱腦損害、黃疸、肝脾大等表現；CRS主要是以耳聾、心臟病、白內障較為常見，主要鑒別依賴于實驗室特異性病毒抗體IgM陽性。

CRS目前尚無特殊治療方法，主要是對癥處理，故其預防十分重要。預防CRS的發生主要是預防孕婦風疹病毒感染，特別是妊娠早期風疹病毒感染；通過對所有處于生育年齡的易感人群或婦女或結婚時易感的女孩進行疫苗接種，并在其中誘導免疫力，有可能預防母親患上該病及其胎兒CRS的發生[12]。對準備妊娠的婦女，進行風疹病毒IgM 檢查，避免風疹病毒IgM陽性時妊娠，在孕婦感染風疹后可以進行胎血或羊水風疹病毒IgM 測定和聚合酶鏈反應定量風疹病毒以判斷是否存在胎兒風疹感染，若陽性，必要時可及時終止妊娠[13]。本研究發現，孕婦感染風疹癥狀隱匿，僅2例(18.2%)存在呼吸道輕微癥狀，故如果在產前常規進行風疹病毒的檢測，對預防CRS的發生具有重要意義。而據報道，產檢彩超提示胎兒生長受限、肝脾腫大、腦室增寬及小頭畸形、心臟畸形、胎兒肝臟、腸管強回聲，亦提示風疹病毒感染[14]，故必須完善TORCH檢查，這與本研究病例相符合。

孕婦感染風疹癥狀輕微，可無癥狀或僅引起輕微呼吸道癥狀，而通過產檢，僅胎兒彩超可發現胎兒異常，如宮內生長遲緩、腦室增寬、胎兒心臟異常等表現；但是在孕前3個月孕婦感染風疹后卻容易導致CRS，而CRS其致畸率相當高，常表現為先天性心臟病、24 h內出現黃疸、聽力損害、腦損傷等，因此，需加強對孕婦風疹病毒的檢測，對風疹預防可通過育齡女性接種風疹病毒疫苗，對孕早期婦女風疹病毒感染的早期篩查，特別是對產檢異常的，檢測出陽性時可選擇終止妊娠。對于新生兒，若存在小于胎齡兒、早產、重要臟器損害(如心、腦、耳)、血小板減少等懷疑宮內感染的，予完善風疹病毒感染抗體檢查，以便早期診治。