北京市屬醫院知名專家團隊雙向轉診機制探討

冀楊，谷水，劉立飛，程卓，呂果，董思鑫，王文鳳，朱曉瑞，袁克虹

(1.清華大學醫院管理研究院，廣東省深圳市 518055； 2.北京市醫院管理中心，北京市 100084)

醫聯體建設是落實國家分級診療、深化醫藥衛生體制改革的有效舉措，目前醫聯體建設已取得了一定的成效。但從實踐來看，醫聯體建設仍存在諸多問題[1]，尤其是存在醫聯體內上下轉診不暢的協同困境[2]，在一定程度上阻礙了醫聯體建設的發展。

北京市醫院管理中心為了優化北京市屬醫院醫療資源供給模式，在市屬醫院內進行了院內分級診療制度創新，通過建立知名專家團隊層級預約就診模式，理順院內層級轉診機制，探索出一條破解疑難病“看專家難”的院內上下轉診的有效途徑，筆者對雙向轉診的實施情況和取得的初步成效研究如下。

1 北京知名專家團隊診療服務模式

1.1 知名專家團隊的成立背景

北京市屬醫院專家資源豐富，但是專家門診需求增速較快，難以滿足患者日益增長的醫療需求。研究顯示，約60%的患者希望掛專家門診，患者傾向于選擇高級別專家或知名度較高的醫生[3-4]。然而50.9%的患者就診目的是做相關檢查、慢性病隨訪、普通咨詢[5]，這反映了不少患者選擇專家門診存在盲目性。由于現階段我國分級診療機制尚不健全，加劇了醫院專家門診資源供給緊張與浪費并存的矛盾，同時也為“號販子”提供了生存空間。因此，全國各醫院不斷摸索提高專家門診效率的管理方式，其中，劉廣東等[6]、姚崢等[7]分別對開展專家門診層級就診模式進行了相關研究和討論。為了解決疑難病“看專家難”問題，北京市醫院管理中心(簡稱市醫管中心)在市屬醫院探索建立知名專家團隊層級就診模式，基于學科特色鮮明、患者需求度高、社會知名度高等原則，目前已在18家北京市屬醫院分批推出100多個知名專家團隊。

1.2 知名專家團隊內部層級轉診流程

知名專家團隊診療服務模式中，領銜的知名專家不再對外掛初診號，初診患者須由團隊內的出診醫生進行首診，經過專業診斷和輔助檢查后，根據患者病情需要再決定是否向知名專家轉診。同時，由知名專家診治過的患者，可以根據病情需要再由知名專家本人預約復診，或下轉給團隊其他成員進行復診，形成雙向轉診機制，具體流程見圖1。這一機制不僅使需要知名專家診治的疑難病患者，能夠通過醫師團隊層級轉診看上“大專家”，也可將常見病、輕癥等不需要知名專家診治的號源“騰挪”出來，有效引導患者理性就醫，使知名專家更多地為疑難病患者服務，讓真正需要知名專家診治的疑難病患者不再“看專家難”，同時壓縮了“號販子”的倒號空間。

圖1 知名專家團隊內部層級轉診流程圖

2 對象與方法

2.1 研究對象

綜合考慮知名專家團隊的社會影響力、醫院特點等，對9家北京市屬醫院前期組建的36個知名專家團隊開展研究，包括6家綜合醫院、3家專科醫院，學科涉及眼科、耳鼻喉科、呼吸科、神經內科、心血管內科、婦產科、精神科等。并從以下4個層面選取相關人員作為調查對象：(1)患者層面，2019年6月1日至2019年12月31日就診于知名專家團隊的患者；(2)知名專家層面，36個知名專家團隊的領銜專家；(3)團隊成員層面，36個知名專家團隊的所有團隊成員(知名專家除外)；(4)管理者層面，開展知名專家團隊的市屬醫院管理部門工作人員。

2.2 研究方法

本研究采用數據調查和網絡調查問卷法。調查問卷分為患者問卷、知名專家問卷、團隊成員問卷、管理人員問卷。問卷內容基于文獻分析和專家訪談基礎上自行設計，并征求專家意見進行了2輪修改。問卷內容效度測定以內容效度比(Index of Content Validity，CVI)表示，問卷中每個條目的CVI為0.8～1.0，全部條目平均CVI為0.96。問卷信度測定中內部一致性Cronbach’α系數分別為0.861、0.933、0.951、0.943。問卷的信度效度均符合研究需要。

2.3 統計學方法

3 結果

3.1 知名專家團隊工作情況

2017—2019年知名專家團隊的門診量和轉診量連續3年穩定增加，2019年門診量達76萬人次，轉診量達7.3萬人次，雙向轉診率穩步提高至9.69%，形成順暢的轉診關系，見表1。

在轉診患者中，上轉患者(由團隊成員轉診至知名專家)數量明顯多于下轉患者(由知名專家轉診至團隊成員)數量，上轉率連續3年穩定在86%左右，說明患者中病情疑難者較多，并且復診時絕大多數仍繼續由知名專家負責。

3.2 知名專家團隊接診疑難患者情況

3.2.1 接診疑難患者數量較前有所增加的問卷調查。90.9%的知名專家表示接診疑難重癥患者比例較前升高，90.03%的團隊成員表示接診疑難重癥患者比例升高，兩者基本保持一致，見表2，不具有統計學差異(P>0.05)。

3.2.2 接診疑難患者占比變化的問卷調查。被調查的知名專家和團隊成員均認為接診疑難重癥患者增加20%～39%的比例最高。其中，知名專家接診疑難重癥患者“增加40%～59%”的比例遠遠高于團隊成員，僅不足10%的專家認為疑難重癥患者比例無變化。綜上，知名專家團隊整體接診疑難重癥患者比例提高，團隊成員接診疑難重癥患者占比略低于知名專家，具有統計學差異，見表3。

3.3 知名專家團隊的認可情況

3.3.1 患者認可情況。被調查的患者中大部分認可知名專家團隊所取得的成效。其中，73.05%的被調患查者更認可目前知名專家團隊的掛號就診方式。81.63%的被調查患者對知名專家團隊門診的服務態度表示滿意。77.66%的被調查患者對知名專家團隊門診的診斷治療效果表示滿意。86.49%的被調查者支持醫院推行知名專家團隊門診服務，見表4。

表1 2017—2019年知名專家團隊工作量情況統計

表2 接診疑難重癥患者數量較前增加的問卷結果[人次(%)]

表3 接診疑難重癥患者占比變化的問卷結果[人次(%)]

3.3.2 團隊相關人員認可情況。被調查的知名專家、團隊成員和管理人員中，97.89%的被調查者認均可組建知名專家團隊的必要性，χ2=4.040，三組沒有統計學差異(P>0.05)，見表5。

4 對醫聯體建設的借鑒意義

目前醫聯體建設中“聯而不合”的情況比較突出，最大的困境是醫聯體內部難以建立行之有效的雙向轉診模式[8-9]，在一定程度上阻礙了分級診療的順利實施。

北京市屬醫院在院內試行層級轉診機制順暢，并在醫療資源配置、醫療秩序維護、人次隊伍培養、學科建設等方面成效顯著，可以探索將其成功經驗推廣至區域醫聯體、專科醫聯體和京津冀、京蒙等對口支援、健康扶貧、專科聯盟等醫院之間，以知名專家團隊層級轉診為抓手，由點帶面建立以知名專家團隊特色病種為基礎的分級轉診模式。

4.1 醫療團隊內部轉診的管理模式

目前醫聯體內部各級醫療機構法人、資產、財務相對獨立，行政主導權、人財物管理權等壁壘導致醫院之間缺乏統一的疾病轉診標準、管理規范，以及責任劃分，嚴重影響醫療機構間協同轉診。把握好醫聯體建設的關鍵是緊密程度，縱向整合不同隸屬關系、不同資產所有權、不同財政保障體系、不同醫保支付政策下的區域醫療衛生資源，為所覆蓋的一定人口提供全生命周期的醫療衛生和健康服務。

從另一個角度看，轉診實質上是一個醫療行為，如果將患者轉診行為由醫聯體上下級醫院機構間轉診，簡化為一個醫療團隊內部的醫療行為，將外部性內部化，就可以最大限度地簡化流程。以醫聯體的三級醫院為核心，醫聯體基層醫院為平臺，以學科帶動為抓手。醫聯體專家團隊可采用領銜專家負責制，建設初期由下級醫院選派相關特色學科骨干醫務人員，加入知名專家團隊并開展短期進修學習，然后由領銜專家牽頭團隊成員，制定本專業學科的統一轉診標準或診療指南，患者是否需要轉診由醫生根據患者病情做出醫療決策，并明確雙向轉診中團隊成員的責任和義務。

4.2 以績效考核建立激勵約束機制

醫聯體間轉診涉及醫院、患者及醫保和政府部門多個環節，目前尚未形成全國統一配套支持政策，醫保報銷和基本藥物等制度尚未與雙向轉診制度有機結合。因此，醫院在考慮自身利益和發展的情況下，單純依賴合作協議實施雙向轉診，缺乏有效的制度約束和激勵機制，只有建立合理的績效考核機制才能驅動雙向轉診的可持續穩定發展[10]。

表4 患者對知名專家團隊認知情況問卷結果[人次(%)]

表5 支持組建知名專家團隊的問卷結果[人次(%)]

鑒于醫療機構在經濟上是相互獨立的利益體，難以避免存在利益沖突，兩者利益協調機制過于復雜，相比之下，在緊密型醫聯體內，可將其簡化為專家團隊間的績效考核以更具可操作性。即由領銜專家牽頭團隊成員制定本團隊的績效考核辦法，指標設置側重于醫療水平、醫療質量、學習能力等幾方面，比如轉診疑難患者比例變化、上轉率/下轉率、患者滿意度、培訓參與度等，并上報職能管理部門備案監督。不減少醫師目前的經濟收入是保障雙向轉診制度順利執行的前提，初期建議采用增量績效獎勵辦法，獎勵原則上不低于上一年度同期醫師收入水平。

同時需注意，成立知名專家團隊不可避免會沖擊到知名專家的個人利益，所以醫院要根據自己的實際情況，選擇學科特色鮮明、患者需求強烈的知名專家謹慎組建團隊。

4.3 加強雙向轉診的信息化支撐

醫聯體內轉診通道的暢通程度有限，一方面，醫療機構間的技術水平和服務領域信息不對稱，缺乏統一的信息化平臺和渠道，病案共享信息化建設滯后；另一方面，醫療機構間缺少統一設置的專職部門進行轉診統籌管理，這涉及硬件設施、軟件配置、人力資源等，也需要投入大量經費，這些投入建設短期內難以完全實施。因此，反復奔波、轉診手續繁瑣等嚴重降低了患者轉診的獲得感。這就需要提升、整合醫聯體成員醫院之間的信息化水平和資源，依托“互聯網+”提高醫聯體的資源整合和共享，搭建統一信息平臺，探索遠程醫療、預約掛號、雙向轉診等工作的深度整合。

目前各醫療機構間都在建立疑難重癥患者雙向轉診綠色通道，但是達到真正的互聯互通仍需要一定時間。短期內可以嘗試采用專家團隊內部層級轉診進行過渡，搭建醫生團隊管理的服務平臺或每一個專家團隊內部管理的服務平臺，建立預約協調工作模塊，指定一名團隊成員或相關人員作為專職秘書，專人專崗負責，工作內容包括轉診預約登記、整理患者病歷檔案、與醫療機構職能部門保持動態聯系、與患者溝通接診流程和程序等。此外，上級醫療機構的職能部門也應積極參與，簡化轉診程序，暢通轉診渠道，調整專家團隊進行預約掛號、預約住院服務、預約檢查項目的權限，為轉診患者提供更多優先、便捷的服務。通過知名專家團隊在醫聯體內形成順暢的雙向轉診關系。

4.4 促進醫學人才隊伍培養建設

醫療技術具有很強的專業性，人民群眾對醫療服務質量的需求也在不斷提升。目前醫聯體的基層醫療機構存在缺乏學科帶頭人、醫療人員能力不足等問題，難以滿足向下轉診的需求。如何構建專業性醫療服務團隊，讓基層能夠“接得住”迫在眉睫。

知名專家團隊具有鮮明的學科特色，并由相關領域的權威專家領銜負責，對于提升團隊中青年醫師的診療水平具有得天獨厚的優勢。同時，基層醫療機構普遍存在人員缺乏的情況，將中青年后備力量送至三甲醫院進行脫產進修的動力不足。而知名專家團隊的這種傳幫帶模式，可以讓基層醫院醫生在不影響正常工作情況下，得到大專家的臨床病例實踐指導，甚至可以調配專家團隊內的人力資源，促進基層醫療機構達到與三甲醫院均質化的診療水平，這對于基層醫療建立人才培養的常態化機制更具備操作性。

此外，專家團隊內部可以借助“互聯網+醫療”的平臺，定期召開病例討論以及專業學習培訓，著力打造學習型團隊，提高基層醫務人員醫療能力和專業水平，建立起學科人才終身培養、流轉與管理的體系，以人才培養推進醫聯體基層醫療機構能力提升和學科發展。

5 討論

醫療資源尤其是優質醫療資源的短缺是一個全球性難題，需要采取綜合措施治理。我國自新醫改實施以來，大力推行分級診療模式，通過建立醫聯體不斷推進優質醫療資源下沉。現階段，在醫聯體的醫療資源整合運作尚不完全順暢的情況下，我們可以嘗試以知名專家團隊形式作為醫聯體間的橋梁紐帶，主動作為，化繁為簡，試點先行，逐步推廣，理順醫聯體成員醫院之間的轉診機制。

推進緊密型醫聯體建設，縱向整合區域醫療衛生資源，引導醫聯體內部轉診；明確各級醫療機構的功能定位，發揮三級醫院疑難疾病診治能力，發揮二級醫院常見病、多發病的診治能力，發揮社區醫療機構健康守門人的作用；完善約束與激勵機制，開展醫聯體分工協作的績效考核體系，激發醫聯體內內在活力；提升、整合信息化水平和資源，依托“互聯網+”提高醫聯體的資源整合和共享。

不過，醫聯體最終落地還需要多方面配合，其有序開展仍依賴于政府頂層規劃設計、宏觀保障政策以及健全合理的醫療服務價格配套機制。只有能夠使醫保、醫藥、醫療在醫聯體中真正實現有效聯動，引導患者全面參與，才能最終形成合理有序就醫的分級診療格局。