心力衰竭患者出院30天內再入院的影響因素分析

邵柳俊，王詠梅，高貝貝，鄒海英，徐 靜，蔡麗麗

杭州市第一人民醫院，浙江杭州 310006

心力衰竭(HF)是各類型心臟疾病進展的最為嚴重階段，致殘、致死率高，治療費用巨大[1]。HF患者占心血管疾病患者的20%，我國35～74歲居民中HF發病率為0.9%，其死亡人數占整個心血管疾病死亡人數的40%[2-3]。HF不僅嚴重影響了人們的健康和生活，而且導致大量的醫療資源被占用。患者反復住院可嚴重影響其生活質量、預期壽命和治療依從性，因此明確患者再入院的危險因素有助于降低再入院風險。30 d內再入院率是常用的評價醫療質量的指標之一[4]。本研究旨在通過調查HF患者出院30 d內非計劃性入院的現狀并分析影響因素，為探討預防及控制措施、降低患者再入院風險提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究為回顧性隊列研究，選取2012年1月至2019年1月在杭州市第一人民醫院心內科出院的HF患者為研究對象。納入標準：根據中國心力衰竭診斷和治療指南2018[5]確診為HF；年齡≥18歲；可以在病歷中提取到完整的信息。排除標準：數據缺失且無法隨訪到的患者；拒絕參加研究的患者。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，所有研究對象均知情同意。

1.2 調查工具

自制患者一般資料調查表，內容包括：人口學資料(性別、年齡)、治療費用來源(有無醫療保險)、合并疾病、住院時間，出院后護理情況(患者或家屬能定期檢查并按照出院時的宣教進行護理者或在社區醫院進行護理者即為護理良好，反之則為欠佳)，出院30 d內是否再入院。

1.3 調查方法

通過住院病歷獲取患者一般資料，由主管醫生、護士組成隨訪小組，通過電話隨訪、門診復診、上門訪談等方式獲取患者出院30 d內再入院情況。隨訪終點時間為因HF再入院治療，隨訪頻率為1次/周，從出院開始至出院后30 d。本研究將出院30 d內再次因HF而住院患者歸為再入院組，未因HF住院患者歸為未入院組。

1.4 統計學方法

使用SPSS 20.0進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示；計數資料采用率表示，組間比較采用x2檢驗。采用Logistic回歸分析再入院的影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 HF患者的一般資料及單因素分析

本研究共納入3 129例HF患者，出院30 d內再入院患者713例(22.79%)，未入院2 416例(77.21%)，患者一般資料及再入院的單因素分析，見表1。

2.2 HF患者再入院的Logistic回歸分析

以患者入院一般資料及隨訪情況中的人口學資料、治療費用來源、合并疾病、住院時長、出院后護理情況作為自變量，患者是否再入院作為因變量，進行賦值后納入Logistic回歸進行分析。自變量賦值：性別，男=0，女=1；年齡，18～64歲=0，>64歲=1；醫療保險，無=0，有=1；糖尿病，無=0，有=1；慢性阻塞性肺疾病，無=0，有=1；腎功能不全，無=0，有=1；急性心肌梗死，無=0，有=1；外周血管疾病，無=0，有=1；腦血管疾病，無=0，有=1；住院時間，≤2周=0，>2周=1；出院后護理狀況，欠佳=0，良好=1。Logistic回歸分析結果見表2。結果顯示：患有糖尿病、腎功能不全、急性心肌梗死、住院時間>2周是增加患者再入院的危險因素；出院后護理狀況良好是降低患者再入院的保護因素。

表1 HF患者的一般資料及再入院的單因素分析 例(%)

表2 影響HF患者出院30 d內再入院的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 HF患者出院30 d內再入院現況分析

HF病情遷延，極易復發，患者反復住院不僅造成醫療資源被占用，產生巨大的社會負擔，而且會明顯影響其生活質量和對醫護工作的滿意度。相比較長時間，短時間內再入院對患者的損害更大,故本研究選擇了以出院30 d作為觀察時間節點。研究結果顯示，HF患者出院30 d內再入院率為22.79%，低于李婷等[6]研究的33.1%，高于繆培智等[7]對HF患者出院后3個月、6個月、9個月和12個月隨訪的再入院率3.6%、9.8%、17.0%和18.6%，與趙正焱等[8]研究中30 d內再入院率23.9%基本一致。HF患者再入院率變異較大，可能涉及多種復雜因素，故深入探索HF患者再入院的影響因素，為制定相應的防治策略提高理論依據，具有重要的臨床和社會意義。

3.2 影響HF患者出院30 d內再入院的因素分析

3.2.1人口學資料

本研究發現，人口學資料中性別、年齡不影響HF患者再入院，這與Roger等[9]研究中男性再入院率高有所差異。可能與不同國家、種族導致HF發生的疾病譜的不同有關，國外發生的主要誘因為冠心病和高血壓，而我國主要為風濕性心臟瓣膜病。

3.2.2合并疾病

本研究發現HF患者合并急性心肌梗死及存在糖尿病、腎功能不全時，其再入院的風險明顯增加。當患者發生急性心肌梗死時，由于心肌細胞低氧，導致心肌細胞壞死，降低了心臟的泵血功能，可導致機體供血供氧不足，從而導致患者出現不適，嚴重者甚至出現瀕死感，使得患者再次入院。心肌需要冠狀動脈血供，重建冠狀動脈血運可顯著改善HF患者的預后[10]。糖尿病、腎功能不全的發生，會影響機體的內環境。患糖尿病多年的患者一般會伴有不同程度的血管、神經損害，且糖尿病大血管病變導致的動脈粥樣硬化主要侵襲大腦動脈、主動脈、腎動脈等，從而影響心腦血管，導致器官供血異常，增加其發病概率。糖尿病患者容易并發動脈粥樣硬化性心血管疾病,合并糖尿病使HF患者的預后更差[11]。研究顯示，血糖控制達標可顯著降低糖尿病合并HF患者的主要心血管事件發生率[12]。 腎功能不全的患者一般會伴有水、電解質代謝紊亂，當患者出現離子紊亂時易影響患者的酸堿平衡，一旦患者發生酸堿失衡，則會出現一系列的癥狀體征，當代謝性堿中毒影響神經中樞時，患者會出現躁動、精神錯亂；發生代謝性酸中毒時患者心臟收縮乏力，導致射血分數減少影響其循環水平，從而出現不適，嚴重時引發患者HF發作，導致患者再次入院治療。

3.2.3住院時間

本研究結果顯示，住院時間為HF患者再入院的影響因素，住院時間>2周的患者發生再入院的可能性更高。住院時間是醫療效率的一個指標，也可以在一定程度上反映疾病的嚴重程度。本研究中住院時間>2周的患者，多為高齡且病情嚴重的患者，由于其自身臟器功能的退化以及嚴重疾病對機體造成的打擊，可能導致患者恢復較差，患者出院后，機體對于外界的刺激耐受性較為低下，當遇到應急事件時，就可能誘發HF,從而使患者發生再入院的情況。因此，需加強患者的隨訪，除了藥物治療，生活方式的調節也是治療HF的重要因素，通過關注HF患者心理狀態，幫助其建立積極心態，提高治療依從性，以降低再入院發生率。

3.2.4出院后護理情況

本研究發現患者出院后護理狀況良好是降低患者再次入院的保護因素，即出院后護理狀況良好，患者出院30 d再入院率低。出院后護理涉及心理支持、用藥指導、飲食和運動調節等多個方面，良好的護理有助于HF患者及時調整治療方案，避免病情反復、惡化，維持病情長期穩定，進而顯著降低再入院率[13]。這提示護理人員在對HF患者進行護理時，要加強對于患者的健康教育，尤其是對于反復住院的患者，通過個性化的護理宣教方案提高患者對于出院后延續護理的重視程度，必要的時候科室或醫院應該考慮建立長效的護理隨訪指導機制，以提高患者自我護理能力。