ECMO聯合左心減壓治療兒童暴發性心肌炎1例的護理

李 麗，趙杭燕，虞曉芬，諸紀華

浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310052

暴發性心肌炎是由于病毒感染而導致的心肌大面積的損傷，嚴重者會出現心源性休克，甚至并發難治性惡性心律失常，如得不到及時有效救治，預后極差[1]。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)使用人工膜肺實現靜脈血氧合，利用人工泵替代心臟功能維持全身血液循環，已廣泛應用于臨床心肺功能衰竭患兒的救治工作中，并取得顯著的臨床療效[2]。但對于部分左心功能嚴重受損的暴發性心肌炎患兒，主動脈插管持續泵血增加主動脈根部壓力和左室后負荷，進而導致左室舒張末期壓力升高，增加心肌壁應力，進一步加重左室缺血和室性心律失常[3]，及時有效的左心減壓顯得尤為重要。浙江大學醫學院附屬兒童醫院于2019年8月對1例暴發性心肌炎患兒實行ECMO聯合左心減壓治療，患兒恢復良好，現報道如下。

1 病例簡介

患兒，女，2歲，體質量10.2 kg，因“發熱咳嗽6 d，嘔吐伴精神差1 d”于2019年8月8日收入醫院ICU。入院時患兒精神差，咳嗽劇烈伴面色漲紅，偶有嘔吐，非噴射性，心率167次/min，血壓70/55 mmHg，呼吸60次/min。心電圖檢查顯示：竇性心動過速，ST-T改變。心臟超聲檢查顯示：左室增大(3.4 cm)，心臟射血分數(EF) 29%；主、肺動脈流速減低；二、三尖瓣輕度反流。血管活性肌力藥物評分(Vasoactive-Inotropic Score，VIS)[4]40分。診斷：暴發性心肌炎，心功能衰竭。入科后立即予鎮靜、氣管插管，呼吸機同步間隙指令通氣(SMIV)模式，頻率30次/min、氧濃度70%、吸氣峰壓26 cmH2O、呼氣末正壓6 cmH2O、潮氣量0.8 L。同時呼叫ECMO團隊會診，半小時內建立靜脈-動脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)。頸總動脈置入12F插管，頸內靜脈置入14F插管,膜肺型號Medos 2400。ECMO上機后4 h，患兒脈壓差逐漸減小，最低時脈壓差小于5 mmHg。每2 h復查一次心臟超聲，顯示左心進行性增大，主動脈瓣開合欠佳。ECMO上機后20 h，ECMO泵速設置3 110轉/min，流量0.72 L/min，氣流量1 L/min。在VIS 40分維持下，心率140次/min，血壓75/73 mmHg，靜脈氧飽和度67%，四肢厥冷，心音微弱。床邊心臟超聲檢查顯示：左室增大(4.1 cm)，EF 20%，左室內血液渦流，主動脈瓣開合欠佳。ECMO團隊評估后，立即于左心耳置入減壓管。在ECMO支持和對癥治療下，患兒病情逐漸平穩，ECMO運行第5天，患兒左心功能逐漸恢復，夾閉左心減壓管后，心率、血壓等無影響，VIS為10分，遂撤除左心減壓管。ECMO運行第8天，逐漸降低活血管性藥濃渡，VIS為6分，患兒各項生命支持穩定，成功撤除ECMO，之后患兒出現肺部感染伴肺不張，給予對癥治療后病情好轉，8月21日順利撤除呼吸機。9月4日，患兒體溫36.2℃，心率94次/min，呼吸26次/min，意識清，精神好轉，復查心電圖顯示竇性心律，復查心臟超聲未見明顯異常，無其他并發癥，患兒康復出院。

2 護理

2.1 ECMO護理

2.1.1液體出入量管理

對于暴發性心肌炎危重癥患兒而言，過多的液體會加重心臟負擔，進一步惡化病情[5]。本例患兒ECMO支持的前3 d，控制每日液體入量約為生理需要量的70%，每日液體量保持出量大于入量100 ml左右，每小時記錄液體出入量，入量包括靜脈用藥、血制品、口服藥物或牛奶等，出量包括大小便量、引流液、創口滲出液量或采血量等。ECMO支持3 d后，患兒病情趨于穩定，每日液體進量調整至生理需要量的80%，并加強利尿，保持液體出入量基本持平。在安全可控范圍內，予濃縮靜脈用藥濃度，嚴格控制并隨時調整靜脈用藥的速度。本患兒每日泵注液體總速度不超過40 ml/h。

2.1.2抗凝管理

ECMO動靜脈管路內部雖然都有肝素涂層，防止血栓形成和避免凝血物質消耗，但仍需肝素持續泵注維持抗凝[6]，抗凝管理的效果直接與血栓和出血并發癥相關。本例患兒ECMO置管時，以125 U/kg肝素靜脈推注行全身肝素化，2 h后確認置管處無滲血并且復查激活全血凝固時間(ACT)185 s，予肝素10 U/(kg·h)膜肺前泵注。其后每隔2 h復查1次ACT，維持ACT在160～180 s范圍，并每天復查凝血功能指標，動態調整肝素用量。拔除左心減壓管后，避免創口出血，暫停肝素8 h，維持ACT在140～150 s范圍，復查血常規、血氣分析、凝血功能等指標，復查心臟超聲排除心包積液和胸腔積液等。本例患兒抗凝管理效果好，未出現出血、血栓等相關并發癥。

2.1.3血管活性藥物使用管理

暴發性心肌炎患兒因心功能差，常規需要血管活性藥支持治療。本例患兒ECMO支持的前3 d予腎上腺素0.35 μg/(kg·min)，多巴胺10 μg/(kg·min)，平均動脈壓波動范圍在75～80 mmHg，脈壓差波動在5～10 mmHg。ECMO支持3 d后，患兒病情逐漸穩定，逐步下調血管活性藥濃度至腎上腺素0.2 μg/(kg·min)，多巴胺5 μg/(kg·min)，并予米力農0.5 μg/(kg·min)以減輕心臟后負荷。患兒入院時VIS 40分,ECMO運行第5天，患兒左心功能逐漸恢復，VIS 10分，順利撤除左心減壓管。ECMO運行第8天，逐漸降低血管活性藥濃度，VIS 6分，患兒各項生命支持穩定，成功撤除ECMO。

2.2 左心減壓護理

患兒ECMO上機后，脈壓差小，心音弱，四肢厥冷，心臟超聲動態監測顯示左心進行性增大，EF低，冠狀動脈灌注差，顯示左心衰竭進一步加重。予緊急左心減壓置管：從胸鎖乳突肌旁2～3 cm橫切口，分離動靜脈，遠心端套扎固定，在左房耳置入14F左心減壓管，引流回ECMO靜脈端。定位動靜脈置管位置，置入插管予內固定，止血并縫合后外固定。最后X線攝片以確認插管位置并用縫線加紗布敷料膠帶固定于體表。密切觀察病情變化，動態記錄患兒左心回流血的氧飽和度和混合血氧飽和度，置管完成后在插管處和體表用記號筆標記位置，患兒改變體位前后均再次檢查置管位置有無滑動，置管處有無新鮮滲血，管路是否扭曲。本例患兒左心減壓過程中靜脈氧飽和度>65%,動脈氧飽和度99%～100%。左心減壓治療24 h內，患兒平均動脈壓波動在65～80 mmHg，脈壓差逐漸穩定在10 mmHg左右。左心減壓管管路位置良好，未出現創口滲血和管路扭曲等情況，未出現局部損傷和其他不良情況。

2.3 合理營養支持

危重癥患兒容易出現醫源性營養不良，為確保患兒獲得較理想的營養支持且避免胃腸道和肝膽等消化器官負擔過重，予循序漸進的合理營養支持。ECMO支持的前3 d暫停腸內營養和靜脈營養；3 d后患兒病情逐步穩定，置入空腸管，予牛奶5 ml/次起始量開始腸內喂養，每3 h 1次，無潴留、無消化道出血等不良反應后逐步加量喂養；撤除左心減壓管后，給予靜脈營養，每天熱卡從3 kcal/(kg·d)逐漸加量至50 kcal/(kg·d)。每日檢查空腸管位置并標注檢查日期，每3 h用5 ml溫開水沖洗空腸管預防阻塞，控制牛奶溫度，防止過冷或過熱，勻速泵注喂養，避免壓力變化過大。定時監測血糖，復查血氣分析，避免血糖波動過大或電解質紊亂。本例患兒耐受良好，未出現消化道和肝膽功能異常；血糖維持在6～12 mmol/L，血氣分析檢測K+2.9～4.1 mmol/L，Ca2+1.0～1.62 mmol/L，Na+144～146 mmol/L，內環境穩定。

2.4 恢復期康復訓練

患兒撤除ECMO后，出現肺部感染伴肺不張，考慮醫源性感染所致。予俯臥位通氣，加強拍背吸痰等呼吸道護理，同時采用多次手捏復蘇球囊進行肺復張訓練：每4 h脫開呼吸機，充分吸痰后，接入復蘇球囊，手捏復蘇球囊10次/min，兩指手捏深度約4 cm，預計送入潮氣量5 ml/kg，每次捏緊球囊后停頓2 s再緩慢松開球囊,每次手法復張時間為2 min。肺復張訓練前后對比雙肺呼吸音和吸痰量，吸出痰量減少、濕啰音減少、呼吸音較前響亮表明復張手法到位。經對癥治療和護理后，本例患兒肺部感染控制，肺不張逐漸恢復，順利撤除呼吸機，未留下肺部后遺癥。

3 小結

本例患兒在使用ECMO支持的同時聯合行左心減壓治療控制左心衰竭進展，為心功能恢復贏得時機。ECMO治療期間做好液體出入量管理，抗凝與血管活性藥物使用管理；做好左心減壓護理，恢復期予合理營養支持，出現肺部感染伴肺不張時予以對癥支持治療、康復訓練。最終促進了患兒的康復。