青少年女性生殖器發育異常致急腹癥的圍術期護理

童寶琴，沈 寧，于潔瓊，林 芳,馮素文

浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006

女性生殖器發育異常是因染色體、性腺或生殖道發育過程異常所致的外生殖器性別模糊、青春期后性征發育異常或解剖結構異常，在人群中的發生率約為0.1%～5.0%，在不孕和反復流產的婦女中患病率可高達7%[1]。處女膜閉鎖、陰道閉鎖、陰道斜隔綜合征是較多見的解剖結構異常，該類患者生殖道腔隙因未貫通或未完全貫通而梗阻，臨床大多表現為原發性閉經或初潮時即出現腹痛，未治療者形成周期性腹痛或經期急腹癥，手術糾正畸形是治療的重要手段[2-3]。但手術易發生出血形成血腫和感染，瘢痕攣縮可導致陰道狹窄、粘連和再閉鎖。良好的圍術期護理能增強患者治愈疾病的信心，減少術后并發癥，提高手術成功率，從而改善預后。本文回顧總結2014年6月至2019年6月因生殖器解剖結構異常致急腹癥在浙江大學醫學院附屬婦產科醫院住院手術治療的66例青少年女性患者的護理經驗，以期為臨床工作提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組66例患者，均為青少年女性；年齡10～18歲，平均(12.7±1.5)歲；因下腹痛急診收住院，其中56例表現為原發性閉經和進行性加重的周期性下腹痛，10例表現為月經異常；出現下腹痛至就診時間最短10 h，最長4年，中位時間4.0(1.3,30.0)d。確診陰道閉鎖33例(包括陰道下段閉鎖30例、陰道完全閉鎖3例)、陰道斜隔綜合征19例、處女膜閉鎖14例。入院時疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分(5.0±1.6)分，術后VAS評分(6.0±1.9)分，出院時VAS評分(1.8±0.6)分。

1.2 治療與轉歸

入院后完善術前準備行手術治療，其中行陰道閉鎖切開術+陰道成形術32例、陰道斜隔切除術19例、處女膜切開術14例、子宮切除術(擬成年后再行人工陰道成形術)1例。術中出血(30.0±1.7)ml。32例陰道閉鎖切開術+陰道成形術患者于術中在成形陰道內置入凡士林紗布卷，防止陰道壁粘連，術后5～7 d取出凡士林紗布卷，給予預防性鎮痛后更換成硬質陰道模具進一步擴張陰道，防止成形陰道攣縮，平均住院時間(7.8±4.5)d。19例陰道斜隔切除術患者術后24 h內陰道填塞紗布止血，每天給予會陰擦洗2次預防感染；24 h后取出陰道紗布，平均住院時間(6.4±3.5)d。14例處女膜切開術患者均于術后次日出院。1例子宮切除術患者住院12 d出院。除子宮切除術患者外，其余65例患者術后月經均正常來潮、經期無明顯腹痛，2例陰道閉鎖患者分別在術后1個月和術后3個月發生急性盆腔炎，其中1例并發盆腔炎患者于術后2個月再發陰道閉鎖，經抗感染和陰道二次成形術治療后出院，隨訪未再發生盆腔炎和陰道閉鎖；1例陰道斜隔綜合征患者于術后第6 天并發陰道大量出血再入院，經碘仿紗布填塞陰道止血治療后出院，隨訪預后良好。

2 護理

2.1 心理護理及隱私保護

青少年正處于心理發育關鍵階段，知曉自身生殖器發育異常后易以自尊為中介產生負性情緒，出現羞怯、自卑、沮喪、退縮、敵對、擔心學業等心理狀態。給予針對性心理護理促進患者接納自我、提高自尊，以積極心態面對治療。向患者及家屬詳細介紹生殖器發育異常知識和手術方式，使其對手術解除梗阻、恢復解剖形態和功能有信心。護士親切平和地與患者及家屬進行溝通交流，以同理心無條件接納、尊重患者，不詢問患者不愿講之事、不以此為例向實習生示教、不向他人泄露病情，給予患者足夠的心理安全感。住院期間盡量減少會陰部檢查，必須行婦科檢查時，避免多人在場，僅留責任護士陪伴，并以圍簾遮擋保護隱私。督促患者保持良好形象，提高自尊自信。告知患者情緒低落時可根據喜好聆聽音樂，轉移注意力、緩解痛苦，對患者積極表現予以肯定和鼓勵。因本組66例患者均為在校生，鼓勵患者采用微信、QQ等網絡手段與老師、同學保持學業溝通，盡可能減少學業滯后帶來的壓力。63例患者由初入院時的焦慮轉為情緒穩定，能積極配合治療；3例患者及家屬因疾病原因表現為與他人溝通、交流較少，經心理護理后對治療和護理依從性較前提高。

2.2 疼痛管理

生殖腔隙梗阻導致經血潴留，可刺激子宮發生痙攣性收縮，嚴重積血患者經血通過輸卵管返流至盆腔，刺激腹膜可產生劇烈腹痛，反復逆流還可形成盆腔子宮內膜異位癥，引起進行性痛經和不孕[4]。本組患者均實行個體化疼痛管理，每4 h疼痛評估1次，指導患者熟知VAS各臉譜意義，及時正確表達疼痛感受。VAS評分<4分時，在不影響同病房患者休息的前提下，采用手機播放患者喜愛、節奏舒緩的音樂，緩解疼痛和減輕焦慮情緒。VAS評分≥4分時，遵醫囑予復方對乙酰氨基酚口服，用藥30 min后復評VAS評分。會陰神經豐富，對痛覺異常敏銳，陰道成形術后患者首次換硬質模具時創面尚未完全愈合，可出現劇烈疼痛。換模前向患者說明可能出現的疼痛程度，讓其有充分心理準備，并于換模前30 min使用復方對乙酰氨基酚口服或地佐辛靜脈注射減輕換模時的疼痛。根據成形陰道大小、長短選擇適當的模具型號，置入前在模具表面涂抹潤滑油，減少摩擦以減輕疼痛；換模時責任護士全程陪伴給予心理支持。3例陰道閉鎖患者更換模具時VAS評分仍≥4分，即予緩慢靜脈推注地佐辛5 mg，15 min后VAS評分<2分再予模具更換。本組66例患者入院時VAS評分(5.0±1.6)分，給予上述對癥處理后，術前VAS評分均<4分，術后VAS評分(6.0±1.9)分，經上述對癥處理后，出院時VAS評分(1.8±0.6)分。

2.3 模具護理

陰道閉鎖行陰道成形術后需堅持放置陰道模具2～6個月，利用模具對新生陰道壁的側壓力和支撐作用防止組織攣縮、粘連，促進正常陰道結構的建立[5]。正確佩戴和固定陰道模具是保證手術成功的關鍵之一。手術結束時由醫生置入凡士林紗布卷陰道軟模具，術后5～7 d更換硬質模具，深淺適宜。過淺易脫出，陰道頂端可因失去支撐而發生塌陷、攣縮、粘連、變短和狹窄；置入過深患者感覺不適、疼痛難忍或大小便困難，嚴重者可發生陰道直腸瘺[3]。護士指導患者及家屬采用“丁”字帶固定模具防止脫出，“丁”字帶內面墊襯衛生巾，增加模具受力面積，減輕患者不適；密切觀察并記錄陰道模具佩戴、固定情況，交接班時解開“丁”字帶查看模具有無脫出。一旦滑出，立即報告醫生，予重新放置消毒模具，同時觀察陰道有無出血。模具壓迫尿道造成排尿困難時，指導患者將模具尾端輕拉至陰道口齊平，再用手指向后按壓模具減輕尿道壓迫，一般可自行排尿，排尿后仍將模具推至頂端。鼓勵患者進高纖維飲食，必要時口服乳果糖或小麥纖維素顆粒軟化大便預防便秘，防止便秘時腹壓增高導致模具脫出。住院期間護士教會患者或家屬取放模具，并詳細宣教模具更換注意事項及感染預防措施直至其完全掌握。本組32例陰道閉鎖患者術后佩戴模具，1例患者模具夜間脫出陰道口外，次日凌晨發現，重放模具時阻力較大難以置入，經多次調整方向持續緩慢前推方順利置入。32例患者出院時均未發現陰道粘連和狹窄，患者或家屬熟練掌握更換陰道模具后出院。

2.4 并發癥的觀察和預防

2.4.1創面出血

術后為保證經血引流通暢，患者返回病房后先取去枕平臥位，兩腿自然分開與雙肩齊平，指導患者避免雙腿過度外展減輕會陰局部張力，促進創口愈合；觀察2 h，若生命體征平穩、意識清醒則床頭抬高15～30°引流陰道積血。會陰、陰道及盆底靜脈叢較多，若術中縫合止血不徹底，易造成局部出血和血腫。術后會陰保潔時加強觀察，注意陰道出血及陰道分泌物的量、色，會陰局部有無腫脹。血色暗紅、血量同月經量大多為陰道積血排出；血色鮮紅或血量持續增多需警惕陰道創面活動性出血，及時報告醫生檢查。本組1例陰道斜隔綜合征患者出院后第6 天發生陰道大量出血再次緊急入院，行碘仿紗布陰道填塞后出血止，2 d后出院，隨訪未再發生陰道出血。

2.4.2陰道攣縮和粘連

術后陰道攣縮和粘連可導致再次發生閉鎖，大多因陰道模具使用不當所致。患者對模具使用的良好依從性是鞏固手術效果和防止陰道攣縮或粘連的保障[6]。本組1例陰道下段閉鎖患者術后2個月再次發生急性腹痛入院，經查為陰道再發閉鎖，追問病史系患者斷斷續續使用模具，后期模具置入困難未再堅持佩戴，最終導致陰道閉鎖。經抗感染和行二次陰道成形術后，加強宣教，使患者理解堅持使用模具的重要性，告知患者模具置入困難或不能全部置入是陰道攣縮的重要表現，一旦發生應立即就醫。本例患者后期隨訪模具使用依從性好，陰道未再發生閉鎖。

2.4.3感染

陰道成形術患者陰道腔存在創面，術后陰道紗布和模具填塞等易致引流不暢，且因解剖位置臨近尿道和肛門，易發生感染。陰道內有紗布填塞時禁止會陰沖洗以防沖洗液進入陰道污染創面，以5%碘伏溶液行會陰消毒2次/d；術后3 d內監測體溫3次/d，此后根據體溫變化增減測量次數；指導患者排便后由前向后擦拭，拭后行會陰擦洗；根據醫囑予靜脈滴注頭孢西丁鈉或鹽酸克林霉素等預防感染；每班評估腹部疼痛和壓痛，及時發現盆腔感染癥狀。本組2例陰道閉鎖患者出院后并發盆腔炎再次入院，考慮可能與其長期佩戴陰道模具繼發細菌逆行感染有關，經抗感染治療、反復強調模具的正確消毒和佩戴后出院，隨訪預后良好。

3 小結

生殖器發育異常的青少年女性患者常因生殖腔隙梗阻發生急腹癥，以處女膜閉鎖、陰道閉鎖和陰道斜隔綜合征多見，手術是糾正生殖器發育異常的重要手段。良好的心理護理與隱私保護，充分的術前、術后疼痛管理，合理的模具護理與使用指導，觀察和預防并發癥發生，是患者達到最佳手術效果的重要保證。