宮頸環形電切術聯合圍術期干擾素治療宮頸上皮內瘤變的療效及其對T細胞亞群的影響

林曼，許莉，張燕

(海口市婦幼保健院婦產科，海南 海口 570203)

宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)是宮頸癌的癌前病變，宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，其發生發展存在由量變到質變的過程。對CIN進行有效干預可阻斷其向宮頸癌進展，降低宮頸癌的發病率和死亡率。研究[1]表明，人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)持續感染是CIN及宮頸癌發病的重要原因，并主要與HPV16/18兩種高危型HPV(high risk human papillomavirus，HR-HPV)病毒亞型有關。宮頸環形電切術(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)是目前臨床廣泛使用的CIN治療方法，干擾素是病毒進入機體后誘導宿主細胞產生的反應物，重組人干擾素α2b是婦產科常用的免疫調節劑。本研究對100例合并HR-HPV感染的CIN 患者進行研究，旨在分析LEEP聯合圍術期干擾素α2b凝膠治療CIN的療效及其對T細胞亞群的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年12月在海口市婦幼保健院就診的100例CIN 患者作為研究對象，根據治療情況將CIN分為A組和B組，每組各50例。A組采用LEEP術聯合術前術后重組人干擾素α2b凝膠治療；B組采用單純LEEP手術治療。CIN診斷標準：經宮頸陰道細胞學篩查、宮頸活組織病理檢查確診[1]。納入標準：(1)經6個月觀察隨訪未自然轉陰的CIN Ⅰ患者、CIN Ⅱ患者及病灶局限的CIN Ⅲ患者；(2)通過HR-PCR試劑盒檢測確診HR-HPV感染；(3)符合LEEP手術適應癥；(4)年齡20～50歲；(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)合并心、腦、腎等重要臟器嚴重功能損害者；(2)妊娠期或哺乳期者；(3)依從性差等各種原因為完成所有計劃治療及隨訪者；(4)對研究所用藥物過敏者；(5)合并其他慢性婦科疾病等生殖系統疾病者。兩組患者年齡、CIN分期、體質指數(body mass index，BMI)、病程、孕次及產次比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料對比

1.2 研究方法

A組采用LEEP術聯合術前術后重組人干擾素α2b凝膠治療，術前采用重組人干擾素α2b凝膠(兆科藥業合肥有限公司，規格10萬IU/g，5 g/支)1.5 g/d治療2個月，經期停藥，給藥方法為睡前將藥物置入陰道后穹窿。于給藥結束后下次月經干凈3 d后行LEEP刀宮頸錐切術。手術方法采用陰道鏡下行LEEP術。患者取膀胱截石位，對患者外陰進行消毒處理，借助窺陰器暴露陰道及宮頸，用棉球拭去陰道及宮頸分泌物，獲得良好術野，觀察宮頸病變部位的顏色、構型。消毒陰道及宮頸，利用復方碘溶液確定病變部位的范圍，將距離病變邊界1～2 mm劃定為宮頸錐切第一層范圍，根據病灶大小選擇合適電環進行切除，電切功率為50 W，錐切深度由術前CIN病理分級而定，CINⅠ錐切深度取15 mm左右，CIN Ⅱ～Ⅲ錐切深度取15～20 mm，留取病理標本。在距離第一層外緣2～5 mm處進出電極，切除第二層宮頸組織，留取病理標本。最后，以30 W電凝功率對創面進行電凝止血。病理標本均定位后放入10%福爾馬林液進行固定，送病理檢查。術后常規予以抗生素及止血藥治療5～7 d。術后第1次月經干凈后繼續予以重組人干擾素α2b凝膠治療1.5 g/d，睡前給藥，持續治療2個月，經期停藥，方法同術前。B組采用單純LEEP手術治療，手術方法同A組LEEP術。

1.3 觀察指標

1.3.1 術中出血量、手術時間、術后并發癥 記錄并對比兩組CIN患者手術出血量、手術時間。術后隨訪，對比兩組患者術后創面感染、出血等并發癥情況。

1.3.2 術后HR-HPV轉陰率 術前及術后1、2、3個月行HR-HPV檢查，患者取膀胱截石位，采用HPV取樣器插入宮頸口轉動5圈，取出取樣器放人含有保存液的小瓶中，4 ℃冰箱凍存。采用第二代雜交捕獲(Hybrid capture Ⅱ，HCⅡ)方法檢測HR-HPV(HPV16/18)，試劑盒購自基因科技(上海)有限公司。結果判定：樣本檢測值相對發光單位(relative luminous unit，RUL)與試劑盒陽性對照臨界值(Cut-Off，CO)的比值判定結果，RLU/CO>1.0結果為陽性，≤1.0為陰性。根據患者術前及術后HR-HPV檢測結果計算轉陰率。

1.3.3 手術療效及術后1年復發率 術后6個月、12個月隨訪行TCT檢查，根據6個月TCT檢查結果判斷手術療效：宮頸光滑未發現CIN者為治愈；病變范圍縮小，CIN等級降低為有效；未達有效標準者為無效。總有效率=(治愈+有效)/總數×100%。6個月CIN陰性且術后12個月復查TCT顯示CIN Ⅰ～Ⅲ定義為復發，統計兩組術后1年的復發率。

1.3.4 外周血T細胞亞群表達量 分別于術前1 d與術后1個月采集所有研究對象于清晨空腹抽取外靜脈血3 mL，置于EDTA抗凝管中，加入CD3+、CD4+、CD8+抗體10 μL，放置于室溫條件下避光孵育30 min，加入溶血素200 μL，放置于室溫條件下避光放置15 min裂解紅細胞。溶液澄清后加入1 mL PBS，放置于室溫條件下，以15 cm為離心半徑、3 000 rpm為轉速離心12 min分離血清，滴加100 μL甲醛固定，2 h內上機(美國BD公司的流式細胞儀)測定外周血中標記CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的T淋巴細胞的百分比。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組CIN術中出血量及手術時間比較

兩組患者術中出血量及手術時間比較，差異無統計教學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組CIN患者術中出血量及手術時間比較

2.2 兩組CIN手術療效及術后復發情況

兩組患者總有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；A組患者療效高于B組(P<0.05)；A組患者術后12月的CIN復發率低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者療效及復發率對比[n(%)]

2.3 兩組CIN 患者術后并發癥

兩組患者術后創面感染、宮頸裂傷、創面出血發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；A組術后并發癥總發生率低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組CIN患者術后并發癥對比[n(%)]

2.4 兩組CIN 患者術后HR-HPV病毒轉陰情況對比

治療結束1、2、3個月后，兩組患者HR-HPV轉陰率分別為A組26.00%、14.00%、40.00%，B組14.00%、20.01%、16.00%。術后3個月內A組患者轉陰率高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組CIN患者術后3月HR-HPV病毒轉陰率對比[n(%)]

2.5 兩組CIN 患者術前術后T細胞亞群

治療前，兩組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者CD8+較治療前顯著下降，CD4+及CD4+/CD8+較治療前顯著升高，差異有統計學意義(A組：t=5.05，t=7.03，t=9.31，B組：t=3.74，t=3.97，t=4.59，P<0.05)，且治療后A組CD8+水平低于B組，CD4+、CD4+/CD8+水平高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組CIN患者術前術后T細胞亞群對比

3 討論

子宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤之一，其發病率居女性惡性腫瘤的第二位，在全球女性腫瘤死亡病例數中占比高達12%。CIN是宮頸癌的癌前病變，HR-HPV與CINⅡ～Ⅲ密切相關，HR-HPV持續感染是宮頸癌前病變和宮頸癌發生的根本原因，由CIN進展為宮頸癌需數年、甚至數十年。因此，對CIN盡早診斷及合理治療可阻斷宮頸癌的進程，對降低宮頸癌發病率及病死率具有重要意義。錐切手術可治愈98% CIN。LEEP和冷刀錐切術(cold Knife Conization，CKC)是臨床廣泛使用的CIN手術方式[2]。LEEP與CKC治療CIN術后殘留率及近期復發率方面療效相近，但LEEP的術后出血、宮頸狹窄等并發癥發生率更低，對妊娠的不良影響小。

本研究通過對LEEP術前術后加用干擾素α2b觀察干擾素α2b的作用，結果顯示術前術后使用干擾素α2b的A組手術時間及術中出血量與B組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但手術療效優于B組，后創面感染、宮頸裂傷、創面出血等并發癥總發生率低于B組(P<0.05)。提示干擾素α2b輔助LEEP治療合并HR-HPV感染的CIN 患者能有效提高療效，降低術后并發癥。干擾素是宿主細胞在病毒進入機體給誘導產生的一種反應物，具有廣譜抗病毒的作用。重組人干擾素α2b是一種通過基因工程技術研制的蛋白質，由165個氨基酸組成。重組人干擾素α2b栓通過陰道后穹窿給藥后，能快速溶化分解與病灶接觸產生治療作用，通過促進尋損傷修復及再生，減少術后并發癥的發生。

HPV是一種常見的性傳播DNA病毒，約90%的CIN患者合并有不同亞型HPV感染[3]。HPV可潛伏在宮頸上皮細胞內，逐漸將自身DNA整合到宿主細胞中，與細胞調控蛋白作用上調致癌基因的表達及與抑癌基因的結合，從而降解抑癌基因，使宿主細胞轉化為永生惡性細胞。HR-HPV的持續感染是宮頸癌前病變和宮頸癌發生的根本原因[4-5]，也是CIN患者LEEP術后轉歸的重要因素之一[6-8]。A組患者術后3個月內HR-HPV轉陰率高于B組，術后1、2個月CIN復發率低于B組(P<0.05)，提示重組人干擾素α2b栓陰道給藥治療，局部與病灶接觸直接發揮抗病毒作用，減少HR-HPV病毒負荷量，促進HPV病毒清除，降低CIN復發風險。研究[9]表明，干擾素α2b可與細胞表面干擾素受體結合，誘導細胞產生2-5A合成酶、蛋白激酶等物質發揮抗病毒作用，抑制病毒蛋白的生成及核酸的復制及轉錄，有效降低宮頸癌預后相關蛋白細胞角蛋白19片段抗原(CYFRA21-1)及水平鱗狀細胞癌抗原(SCCAg)，能下調HR-HPV病毒E6、E7 mRNA表達[10]，提高用藥療效通過多種途徑作用增強巨噬細胞、淋巴細胞對病毒的特異性殺傷及吞噬作用，并參與體內雌二醇、孕酮水平的調節，幫助改善陰道微環境，促進尋損傷修復及再生。

CIN的發生與進展還與宮頸局部免疫狀態及全身免疫狀態密切相關[11]。雷曉靜等[12]研究表明，隨著CIN等級增高，CIN病變組織中T細胞及樹突狀細胞的表達、細胞免疫功能的活躍程度逐步升高。外周血CD4+、CD8+T細胞及IL-12等炎癥因子之間相互關聯、彼此影響。術后CD4+/CD8+水平高于B組(P<0.05)，提示重組人干擾素α2b栓陰道給藥治療可顯著調節細胞免疫CD4+/CD8+T細胞數量，干擾素α2b通過抗病毒及局部免疫調節作用，并參與體內雌二醇、孕酮水平的調節，幫助宮頸組織術后恢復并清除HPV病毒，幫助改善陰道微環境[13]，從而預防CIN復發。

綜上所述，LEEP術前術后聯合干擾素α2b治療有助于提高HR-HPV轉陰率及外周血CD4+/CD8+水平，降低術后并發癥發生率及CIN復發率，值得進一步在臨床推廣使用。