右美托咪定復合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者應激反應及早期康復的影響

桂強軍，李劍文，劉文貴

(東莞東華醫院麻醉科，廣東 東莞 523120)

腹腔鏡目前是子宮肌瘤剔除術的主要手術方式之一，但該手術方式誘發的氣腹殘余氣體刺激和內臟痛影響患者術后的早期康復[1]。隨著快速康復外科的不斷發展，有效的鎮痛方式對抑制圍術期的炎性應激反應及術后的早期康復有著重要意義。腹橫肌平面(transversus abdominisplane，TAP)阻滯技術是在腹橫肌和腹內斜肌的筋膜之間注入局麻藥，通過阻斷腹部的感覺神經而起到鎮痛作用，目前已在臨床中廣泛應用[2-3]，但是目前大多數采用單次阻滯，其鎮痛時間僅能維持到術后6 h左右。據報道，在局麻藥中加入地塞米松、右美托咪啶等可有效地延長神經阻滯時間[4]。右美托咪定是一種新型α2腎上腺素受體激動劑，不僅鎮痛效果明顯，而且鎮痛時間持久[5]。本研究擬探討在TAP阻滯手術過程中，右美托咪定復合羅哌卡因的用藥方案對通過腹腔鏡行子宮肌瘤剔除術的患者的圍術期應激反應和早期康復的影響。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2020年6月在東華醫院通過腹腔鏡行子宮肌瘤剔除術的患者80例，根據美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分為Ⅰ級、Ⅱ級，年齡45～65歲，并與患者及其家屬溝通后簽署知情同意書。穿刺部位有感染、凝血功能檢查異常、局麻藥過敏史、患有神經精神類疾病和近2周服用鎮痛藥的患者不納入本研究。根據麻醉情況將患者分為羅哌卡因組(A組，n=40)和羅哌卡因復合右美托咪定組(B組，n=40)。所有患者在麻醉誘導后、手術開始前行雙側TAP阻滯。A組患者每側神經阻滯藥液配方為：0.25%鹽酸羅哌卡因注射液(AstraZeneca AB.Sweden，H20140763)20 mL；B組患者每側神經阻滯藥液配方為：0.25%羅哌卡因(同上)復合0.5 g/kg右美托咪定(山東希爾康泰藥業有限公司)，共20 mL。

1.2 麻醉方法

禁食、禁飲6 h，入室后常規監測患者的血壓(blood pressure，BP)、心率(heart Rate，HR)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)等生命體征，面罩吸氧，開放外周靜脈通路適量補液。麻醉誘導：根據患者體重依次靜脈給予咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg，氣管插管成功后行機械通氣，設置呼吸頻率10～12次/min，潮氣量6～8 mL/kg，吸呼比為1∶2，氧流量1.5 L/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)35～45 mmHg。維持麻醉：靜脈泵持續泵入丙泊酚和瑞芬太尼，間斷給予肌肉松弛劑羅庫溴銨，腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)值維持于40～60。若術中患者平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)<60 mmHg則給予麻黃堿5 mg，HR<50次/min時給予阿托品0.5 mg提高心率。手術結束30 min前給予鎮痛藥帕瑞昔布鈉40 mg和格拉司瓊3 mg預防術后惡心嘔吐。所有手術均由同一組經驗豐富的婦科醫師和麻醉醫師共同完成，術后當患者疼痛評分>3分時進行補救鎮痛，可根據體重單次靜脈注射地佐辛或帕瑞昔布鈉。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組患者的年齡、BMI、ASA分級及不同時間點的MAP和HR；記錄術中瑞芬太尼及丙泊酚的用量；記錄兩組患者術后2 h、術后24 h的視覺模擬評分(VAS)和術后首次補救鎮痛的時間；分別于神經阻滯前(T1)、手術結束即刻(T2)及術后24 h(T3)采集患者外周靜脈血3 mL，離心后取上層血漿于Eppendorf(EP)管中，在-80 ℃冰箱中保存待用，待全部樣本收集完畢后采用酶聯免疫吸附法測定血漿中去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、皮質醇(cortisone，Cor)及白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)的水平；記錄術后24 h QoR-40評分和術后惡心嘔吐的發生情況。

1.4 統計分析

2 結果

2.1 兩組患者的一般情況

兩組患者年齡、BMI及ASA分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般情況

2.2 兩組患者在不同時間點的心率和血壓

兩組患者在術前和氣腹后5 min的MAP和HR比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術畢麻醉蘇醒后A組患者的MAP和HR均高于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點的心率和血壓

2.3 兩組患者術中丙泊酚和瑞芬太尼用量的比較

與A組比較，B組患者術中丙泊酚和瑞芬太尼用量較少，術后2 h的VAS評分較低，且首次補救鎮痛的時間明顯延長(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者麻醉藥用量、術后VAS評分及首次補救鎮痛時間

2.4 不同時點患者應激反應指標的比較

神經阻滯前(T1)兩組患者的NE、Cor及IL-6的水平組間比較，差異無統計學意義，而在手術結束后即刻(T2)及術后24 h(T3)時，B組患者應激水平指標均比A組低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者應激反應水平的比較

2.5 術后24 h的40項恢復質量(QoR-40)評分及惡心嘔吐發生情況

與A組比較，B組患者術后24 h的QoR-40評分更高(P<0.05)，惡心嘔吐發生情況無統計學差異(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后24 h的QoR-40評分及惡心嘔吐情況的比較

3 討論

腹腔鏡技術用于婦科子宮肌瘤剔除術，雖然較傳統開腹手術切口小，恢復快，但由于術中氣腹牽拉臟器，患者術后深受內臟痛的困擾[6]。圍術期的疼痛可刺激腎上腺皮質和髓質系統，促進作用于痛覺感受器的兒茶酚胺和皮質醇釋放，增加患者對疼痛的敏感性，不利術后早期康復[7]，因此選擇需合適的麻醉方法和藥物來減輕圍術期的疼痛和應激反應，加快術后康復。超聲引導下的腹橫肌平面阻滯通過抑制傷害性刺激的傳入，能有效減輕患者的圍術期疼痛，是目前應用較廣泛的鎮痛措施。

肖玉安等[8]研究發現，右美托咪定可有效減輕經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術患者的內臟痛。右美托咪定作為選擇性α2-腎上腺素受體的激動劑，不僅具有鎮靜的作用，當其與局麻藥聯用時還可以延長鎮痛作用時間[9]。包音等[10]發現，采用右美托咪定復合羅哌卡因用于右腹橫肌平面阻滯時，麻醉藥的起效時間顯著縮短，同時神經阻滯持續時間明顯延長。本研究顯示，右美托咪定復合羅哌卡因行TAP阻滯用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者時，其術后2 h和術后24 h的視覺模擬疼痛評分明顯低于單純應用羅哌卡因，術后首次補救鎮痛的時間也明顯延長，說明將右美托咪定用作佐劑可增強局麻藥的鎮痛效果和延長其持續時間，是圍術期術后輔助鎮痛的良好選擇。

腹腔鏡手術盡管較傳統開腹方式創傷小，但是由于切口疼痛和術中牽拉仍可引起機體應激反應發生。由于手術刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸釋放促腎上腺皮質激素(adreno cortico hormones，ACTH)，腎上腺皮質在ACTH作用下合成糖皮質激素參與機體的糖代謝及水電解質代謝，其中最主要的激素就是Cor，同時交感神經刺激和Cor作用又促進腎上腺髓質合成分泌NE。機體Cor和NE的水平可反映應激反應的程度[11]。手術應激還可促使炎性因子的大量合成及釋放，因此IL-6作為一種主要的促炎因子，其濃度的變化也反映了應激反應的程度[12]。本研究顯示，兩組患者在T2和T3時間點均較T1時間點的NE、Cor和IL-6水平升高，說明經腹腔鏡子宮肌瘤剔除術時患者對于手術創傷產生了應激反應。既往研究發現，圍術期應用右美托咪定鎮痛能有效抑制圍術期應激反應[13]，降低術后炎性物質釋放，減輕不利影響[14]。因此，本研究以0.5 g/kg右美托咪為佐劑復合羅哌卡因應用于TAP阻滯，發現在T2和T3時間點時，B組患者的NE、Cor和IL-6水平均低于A組患者。而且復合右美托咪定組患者在麻醉蘇醒時的平均動脈壓和心率低于單純應用羅哌卡因組，說明右美托咪定聯合羅哌卡因用于TAP阻滯比單純采用羅哌卡因的鎮痛效果更好，可減輕術中牽拉等創傷刺激和患者的應激反應，利于術后恢復。

QoR-40量表適用于各種年齡和文化背景的人群，通過從疼痛、心理支持、情緒狀態、身體舒適度和自理能力5個方面對患者手術麻醉后的恢復質量和健康狀況進行全面考量[15]。本研究在術后24 h時對患者進行的問卷調查顯示，右美托咪定聯合羅哌卡因用藥后的行TAP阻滯術后患者的總體恢復質量評分明顯更高，右美托咪定能減輕患者的疼痛感和應激反應，更有利于術后早期康復。