自制雙套式鼻腸管在機械通氣患者中的應用研究

唐佳迎，金丁萍，黃曉霞，郭芝廷，李 瑤

浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009

經鼻腸管鼻飼是危重癥領域常用的腸內營養治療手段，其在改善危重癥患者營養狀況、降低感染發生率、縮短機械通氣及住院時間等方面意義重大[1]。但鼻腸管置管的成功率，與操作者的經驗及熟練程度密切相關。由于危重癥機械通氣患者人工氣道的存在，造成口咽部及喉部解剖位置的變化，置管時鼻腸管往往難以一次順利通過咽喉部，需多次反復置管，增大管道異位入氣道風險，造成患者劇烈嗆咳、生命體征劇烈波動和咽部黏膜損傷，增加患者潛在安全風險[2]。浙江大學醫學院附屬第二醫院急診監護室自行設計了一種雙套式鼻腸管(專利號：ZL 2017 2 1136151.5)，并應用于機械通氣患者管飼中，效果較好，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年7月1日至2019年6月31日期間收住醫院急診監護室需要留置鼻腸管并行機械通氣治療的患者為研究對象。納入標準：年齡≥18 歲；創傷嚴重度評分(Injury Severity Score，ISS)[3]≥16分；存在人工氣道且機械通氣；經主管醫生和臨床營養師共同判斷，需要實施腸內營養，但不能經口進食，且疑有經胃營養不耐受的患者[4]。排除標準：各種原因導致的無法經口/鼻插入空腸營養管者。脫落標準：治療期間患者死亡或放棄治療。符合納入和排除標準患者共128例，將所有患者采用隨機數字表分為對照組60例和觀察組68例，干預過程中無脫落病例。對照組：男32例，女28例；年齡18～79歲，平均(47.23±9.51)歲；急性胃腸損傷(Acute Gastrointestinal Injury，AGI)[5]評分(2.1±0.4)分；入院急慢性生理評分[3](25.4±0.7)分；格拉斯哥昏迷評分(5.7±2.1)分；35例存在凝血功能異常，29例使用胃腸動力藥物。觀察組：男41例，女27例；年齡21～69歲，平均(43.19±8.73)歲；AGI評分(2.5±0.8)分；入院急慢性生理評分(26.3±0.9)分；格拉斯哥昏迷評分(5.4±1.7)分；32例存在凝血功能異常，31例使用胃腸動力藥物。兩組患者在性別、年齡、病情及用藥等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組

采用普通螺旋型鼻腸管(管徑3.6 mm，長145 cm，聚氨基甲酸乙酯彈性纖維材質)建立腸內營養管飼通路。置管操作前，準備好螺旋型鼻腸管1根，在外用等滲鹽水中完全浸泡30 min，激活表面親水潤滑層。置管前協助患者取平臥位或半坐臥位，若患者存在禁忌，取去枕平臥位。一名操作者將鼻腸管自一側鼻腔輕柔插入，另一名協助者雙手將患者頭部后仰，導管插入10～15 cm左右至會厭部時，協助者托起患者頭部，使其下頜緊貼胸骨柄，加大咽部通道的弧度，操作者繼續插入至長度45～50 cm左右。通過聽診氣過水聲或床旁超聲探查胃區雙軌影，確認鼻腸管頭端在胃內。協助患者取右側臥位或平臥位，并以3～5 ml/kg的標準將空氣注入胃內，以旋轉推進手法推送鼻腸管，繼續插入15～25 cm。當在推送過程中有阻力感時，以5～10 cm后退法直到感覺導絲在管內自由移動，即有落空感后，繼續將導管推進至90～110 cm，再次由醫生通過床邊超聲探查鼻腸管位置是否通過幽門進入十二指腸。確認留置成功后，緩慢退出導絲，使用3M膠布通過高舉平臺法固定鼻腸管。次日通過X線攝片確定鼻腸管頭端最終位置。

1.2.2觀察組

采用自制雙套式鼻腸管建立腸內營養通路。

1.2.2.1 雙套式鼻腸管的制作

自制雙套式鼻腸管包括普通螺旋型鼻腸管(內管)和經某廠家定制的外套管(管徑8.7 mm，長50～55 cm，硅橡膠外科植入材質)組成，外套管的頭端為弧形面，前端中心設有中心孔，四周呈“十”字型開口，外套管的外表面設置有親水潤滑層。雙套式鼻腸管實物圖見圖1。

1.硅膠外套管；2.普通螺旋型鼻腸管；3.鼻腸管密封頭；

1.2.2.2 使用方法

置管操作前準備好自制雙套式鼻腸管，在外用等滲鹽水中完全浸泡30 min，激活親水潤滑層。置管時患者取平臥位或半坐臥，懷疑頸椎損傷患者保持去枕平臥位。單人操作，將雙套式鼻腸管自患者一側鼻腔緩慢輕柔插入至45～50 cm時，判斷頭端是否在胃內。通過聽診氣過水聲或床旁超聲探查胃區雙軌影，確認頭端在胃內后撤出外管，左手緩慢退出硅膠外套管，距離鼻端10 cm處用醫用剪刀剪開外套管，醫用剪刀固定不動，利用后撤力將外套管剪開并剝離。鼻腸管由胃內進入十二指腸、外露管固定、定位確認方法同對照組。

1.3 評價指標

1.3.1鼻腸管置管操作情況

記錄兩組患者置管成功例數、一次性置管成功例數、置管操作時長及置管過程中反復置管次數。置管完成后，次日床邊腹部X線攝片確認鼻腸管尖端位于幽門后記為置管成功，反之為失敗。操作者置管時鼻腸管一次通過咽喉部，床旁超聲腸區可見雙軌影，確定頭端位于幽門后，記為一次性置管成功。以操作者將鼻腸管自一側鼻腔插入作為操作開始，通過床旁超聲定位，判斷鼻腸管通過幽門為操作結束記錄置管操作時間。

1.3.2置管時生命體征波動及不良反應情況

生命體征包括患者心率、呼吸頻率、動脈壓以及血氧飽和度，置管過程中測量3次生命體征，取平均值，與置管前記錄數據對比，計算波動率，并記錄波動率超過20%的患者例數[6]。不良反應包括置管對患者造成的鼻黏膜出血、縱隔置管、消化道出血或消化道穿孔等不良反應的發生情況。置管過程中觀察鼻咽部黏膜是否存在肉眼可見的出血，置管后X線攝片判斷是否發生呼吸道異位或消化道穿孔等并發癥的情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或Kruskal-WallisH檢驗；計數資料采用構成比或率表示，組間比較采用x2檢驗，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者鼻腸管置管操作情況比較

觀察組一次性置管成功率高于對照組，且置管操作時間短，反復置管次數少，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者鼻腸管置管操作情況比較

2.2 兩組患者置管時生命體征波動及不良反應比較

觀察組41例(60.29%)患者心率波動率超過20%，低于對照組的50例(83.33%)，比較差異具有統計學意義(x2=8.23，P=0.004)；呼吸頻率、動脈壓、血氧飽和度兩組比較無統計學意義(P>0.05)。置管后，觀察組發生11例(16.18%)鼻黏膜出血，低于對照組43例(71.67%),比較差異有統計學意義(x2=40.24，P<0.05)；兩組患者均未發生縱隔置管、消化道出血或消化道穿孔。

3 討論

3.1 雙套式鼻腸管可以提高機械通氣患者一次性置管成功率及縮短置管時間

腸內營養支持是機械通氣危重癥患者常用的方法，鼻腸管置入最常用方法之一為盲插法，即采用普通螺旋形鼻腸管進行操作，然而，成功率較低。分析原因可能是：普通螺旋形鼻腸管材料為聚氨基甲酸乙酯彈性纖維，硬度偏高、管腔過細，危重癥患者處于鎮靜或昏迷狀態，無法配合操作者在置管時行吞咽動作或變換體位，在置管過程中易誤入口腔、氣道，且過硬的材質容易損傷深部黏膜組織，增加置管難度。Mont等[7]既往研究顯示，全科室盲法插管的成功率不足50%，提示盲法插管在臨床應用尤其是危重患者應用上的局限性。本研究使用自主研發的雙套式鼻腸管進行置管，雙套式鼻腸管的硅膠外套管以及頭端的弧形面有助于導管順利通過口咽部，避免了氣管插管占位導致的口咽部置管困難，外套管前端輻射狀的“十”字型開口使鼻腸管到達胃部時更容易抽出。本研究對象多數為無意識、依靠機械通氣的患者，因此常規置管操作難度較大。對照組在置管過程中，需協助者擺放患者體位，以提高操作者置管成功率。而雙套式鼻腸管操作過程中，僅需1名護士即可完成置管操作，無需患者特殊體位配合，節省了因相互配合和變動體位而花費的時間，同時避免體位變化對患者造成二次傷害(如非計劃拔管、壓迫氣道等)。研究結果顯示普通螺旋形鼻腸管一次性置管成功率為26.67%，反復置管次數為(3.42±1.25)次，置管時間為(23.63±4.16)min；采用雙套式鼻腸管一次性置管成功率提高至88.24%，反復置管次數減少至(1.22±0.42)次，置管時間縮短至(17.78±3.12)min。提示雙套式鼻腸管可有效提高一次性置管成功率，縮短置管時間，提高了護士工作效率。

3.2 雙套式鼻腸管可以減少機械通氣患者置管不良反應發生率

普通螺旋形鼻腸管管徑細，因氣管導管較鼻腸管硬，單靠鼻腸管本身硬度無法克服氣管導管壓迫造成的硬性阻力，同時由于氣管導管移動刺激氣道黏膜，引起患者刺激性嗆咳，增加鼻腸管通過咽喉部的難度。由于鼻腸管不能順利通過咽喉部而導致的多次置管造成患者咽部黏膜損傷，甚至造成患者喉頭黏膜水腫、聲帶黏膜潰瘍形成及聲帶麻痹、鼻腔黏膜出血、生命體征劇烈波動等不良反應[8]。本研究通過自制雙套式鼻腸管，利用外管的包裹引導內管通過氣道，順利到達胃部，再退出外管，緩解插管過程中可能引發的不良反應。研究結果顯示，觀察組患者置管后鼻黏膜出血發生率低于對照組，生命體征波動較小，且無縱隔置管、消化道出血或消化道穿孔現象。表明雙套式鼻腸管應用安全、有效。