內行患者計劃在PICC置管患者自我管理中的應用

謝靜文，王淑華，蔡文琪

汕頭市中心醫院，廣東汕頭 515031

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)技術在臨床上廣泛用于各類腫瘤化療患者中，可以減少反復穿刺的痛苦和化療藥物外滲，做好PICC管道的維護是保證其成功使用和提高患者生活質量的關鍵[1-2]。研究顯示，患者帶管出院期間的PICC維護依從性較差，并發癥發生率較高，文化程度、經濟狀況、管道維護認知是患者PICC自我管理行為的主要影響因素，實施更具針對性的健康教育內容和健康教育方式，才能切實提高其自我管理效果[3-4]。內行患者計劃(expert patient program, EPP)是以自我效能為理論框架，以有經驗的同伴為指導的干預模式，在國外慢病管理中有較廣泛的研究，能有效提高患者的疾病知識、自我效能和心理社會適應水平[5]。本研究對PICC置管患者實施內行患者計劃干預模式，取得了良好效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至12月在汕頭市中心醫院住院行PICC置管的患者為研究對象。納入標準：經病理確診為惡性腫瘤并行化療者；年齡≥18歲；首次行PICC置管，預計帶管時間>3個月；意識清楚，病情穩定，溝通交流無障礙；患者知情同意，自愿參與本研究。排除標準：出院后拔管或在外院行PICC維護者。符合納入、排除標準患者共116例，按隨機數字表分成對照組和觀察組各58例。對照組男28例，女30例；年齡21～76歲，平均(52.86±7.39)歲；文化程度初中及以下17例，高中/中專21例，大專及以上20例；家庭人均月收入<3 000元13例，3 000～5 000元31例，>5 000元14例；置管部位為貴要靜脈38例，肘正中靜脈14例，頭靜脈6例。觀察組男26例，女32例；年齡29～75歲，平均(53.28±6.83)歲；文化程度初中及以下18例，高中/中專22例，大專及以上18例；家庭人均月收入<3 000元10例，3 000～5 000元33例，>5 000元15例；置管部位為貴要靜脈35例，肘正中靜脈15例，頭靜脈8例。兩組患者的性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入及置管部位等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組

給予常規護理，由經過培訓的護士對患者進行PICC維護的指導，患者參加每周1次的PICC維護及自我管理專題講座，發放PICC管道維護知識手冊。出院時對患者進行導管常規檢查并做出院宣教。出院后每2周進行一次電話隨訪，了解患者帶管居家生活情況并給予針對性指導。干預時間為3個月。

1.2.2觀察組

在對照組的基礎上實施內行患者計劃干預模式，為防止兩組相互的干擾，將兩組患者的床位安排在不同的病房，同時在干預前向觀察組患者說明本研究的目的及意義，要求患者盡量控制兩組之間的信息沾染。干預時間為3個月。

1.2.2.1 內行患者招募及培訓

通過海報、講座、微信等宣傳方式招募PICC置管6個月及以上，有較高的PICC管道維護依從性，獲得較為理想的PICC維護效果，語言溝通能力較強，自愿參與報名的10名內行患者。由研究者對內行患者統一進行培訓，共安排2次培訓，每次90 min。第1次采用小講課的形式進行理論培訓，內容包括本項目的意義和具體實施辦法、PICC維護知識、健康宣教技巧等，培訓后現場進行理論考核，確保所有內行患者能夠掌握培訓內容；第2次針對PICC維護技能進行實踐演練，先由研究者進行演示，再由內行患者進行模仿訓練，確保所有內行患者能夠準確自述操作要點并熟練進行自我護理操作。由內行患者和研究者共同制定授課計劃，授課主題包括PICC管道自我護理經驗，帶管生活體驗和技巧，心身調節方法，并發癥的預防和護理，重塑生活希望等5個主題。

1.2.2.2 內行患者實施授課

由內行患者對患者進行培訓授課，每兩周1次，地點選在科室示教室，內行患者可輪流參加，每次保證3～4名內行患者參加，每次1個主題內容，培訓授課時間每次約60 min，由內行患者根據相應主題內容并結合自身經歷進行授課，如在主題“PICC管道自我護理經驗”中，內行患者會分享自己在留置PICC期間遇到的問題、總結的經驗和教訓、PICC置管過程的心路歷程等，整個分享過程中患者可隨時打斷進行提問和討論，確保患者能夠清晰地理解授課的知識。培訓課程循環進行，保證每例患者均完整參加5個主題的內行患者計劃授課。建立研究者、內行患者、患者及家屬在內的微信群，內行患者在微信群中分享康復建議，患者如有疑問可隨時通過微信群方式與內行患者進行對話和交流。研究者全程進行適時指導，以避免因內行患者信息傳遞錯誤引起的教育效果偏差。

1.3 評價指標與方法

1.3.1PICC自我管理能力

干預前及干預后3個月，采用腫瘤患者PICC自我管理能力量表[6]進行評價。該量表有導管維護依從性、導管管理信心、日常導管觀察、帶管運動、異常情況處理、信息獲取和帶管日常生活7個維度35個條目。各條目從“完全沒做到”到“完全做到”分別給予1～5分，總分35～175分，總分越高提示自我管理能力越強。

1.3.2焦慮水平

干預前及干預后3個月采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)[7]評價PICC患者的焦慮水平。該量表共20個條目，各條目由“從來沒有”到“總是如此”分別賦予1～4分；各條目得分相加即為粗分，標準分等于粗分乘以1.25后取整數部分。SAS標準分中國常模分界值為50分，總分越高提示患者的焦慮水平越高。

1.3.3PICC相關并發癥發生率

干預后3個月由PICC專科護士按照靜脈治療管理規范[8]進行判定，主要包括靜脈炎、導管相關性感染、導管堵塞或脫出、靜脈血栓、導管破損等，當患者發生上述1種及以上并發癥時均記為1例。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0進行數據分析，兩組患者PICC自我管理能力得分、焦慮得分采用均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，兩組患者PICC相關并發癥發生率采用例數、百分比表示，組間比較采用x2檢驗，當有理論頻數<5時采用Fisher確切概率檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者PICC自我管理能力得分比較

干預后3個月觀察組患者自我管理能力得分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 干預前后兩組患者PICC自我管理能力得分比較

2.2 兩組患者干預前后焦慮得分比較

干預后3個月觀察組患者SAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 干預前后兩組患者SAS評分比較

2.3 兩組患者PICC相關并發癥發生率比較

干預后3個月觀察組患者PICC相關并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 干預后3個月兩組患者PICC相關并發癥發生情況比較 例(%)

3 討論

3.1 內行患者計劃能夠提高PICC置管患者的自我管理能力

腫瘤患者PICC自我管理能力越強，PICC維護質量也越好[9]。但在常規PICC管理健康指導中，醫護人員是主要宣教者，由于護患雙方身份不對等以及對PICC維護的認知存在較大差異，影響預期效果。有研究表明，患者更愿意聽取有相似經歷患者的建議[10]。內行患者計劃以內行患者作為主要宣教者，使患者之間更容易理解對方的心身需求，促進雙方有效溝通。內行患者結合自己的經驗，用通俗易懂的語言和形式表述PICC維護知識和技巧，易于患者理解掌握，增強患者對PICC維護的信心和依從性，進而提高PICC自我管理能力。本研究結果顯示，實施干預3個月后，觀察組患者的PICC自我管理能力得分高于對照組(P<0.05)，表明內行患者計劃有效提高了患者的自我管理能力。

3.2 內行患者計劃能夠緩解PICC置管患者的焦慮情緒

絕大多數PICC患者對管道自我護理缺乏信心，尤其是帶管出院期間，患者往往會擔心護理不當引發各種并發癥，從而出現焦慮等負性情緒，影響患者生活質量[11]。內行患者計劃通過內行患者與患者之間的交流互動，為患者提供了重要的外部支持，并在潛移默化中增強患者的信心，促進患者對自我情緒的調適。在交流PICC自我管理經驗的同時，患者間也建立了良好的人際關系；通過構建線上互動平臺，進一步加深雙方的互動聯結，使內行患者成為了患者重要的社會支持，有助于疏導患者的不良情緒。此外，內行患者良好的PICC維護效果也有助于緩解患者的負性情緒。本研究結果顯示，實施干預3個月后，觀察組患者焦慮得分低于對照組(P<0.05)，表明內行患者計劃能有效降低患者的焦慮水平。

3.3 內行患者計劃能夠減少PICC相關并發癥的發生

PICC相關并發癥的發生率與健康教育效果密切相關，降低PICC相關并發癥發生率能有效提高患者的生活質量[12]。同時，研究顯示，提高PICC置管患者的自我管理能力能夠降低PICC相關并發癥的發生率[13-14]。內行患者計劃中內行患者會將PICC維護知識與其自身經歷相結合進行分享，分享PICC維護過程中的經驗、教訓、心路歷程等，使得患者易于接受和掌握，有助于提高健康教育的效果，提高患者對PICC導管維護知識的掌握程度，增強患者PICC自我護理的信心，從而有助于降低PICC相關并發癥的發生率。表3結果顯示，觀察組患者的并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，表明內行患者計劃能有效減少PICC相關并發癥的發生。