咀嚼木糖醇口香糖聯合口腔保健操防治造血干細胞移植患者口腔黏膜炎的效果研究

彭 敏，姚斌蓮，沈王芳

浙江中醫藥大學附屬第一醫院，浙江杭州 310006

造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)是在對患者進行全身放療、化療和免疫抑制處理后，將正常供體或自體具有潛能的健康造血干細胞經靜脈向患者輸入的治療方法[1]。口腔黏膜炎(oral mucositis，OM)主要表現為口腔黏膜的紅斑和潰瘍，以及口腔疼痛導致的進食困難，發生率高達83.7%[2]。目前，臨床上常用的口腔護理方法對預防造血干細胞移植患者口腔黏膜炎的發生效果不明顯，部分漱口液口感不佳、對黏膜有刺激性致使患者依從性不高。木糖醇有抑菌效果，通過咀嚼木糖醇口香糖可抑制鏈球菌生長、促進唾液分泌、緩解口腔內pH值下降，可以起到保護口腔黏膜、預防口腔黏膜炎發生的作用[3]。口腔保健操作為一種中醫口齒基礎保健療法也日漸盛行[4]，通過叩齒、搓唇、鼓腮、彈舌、攪海、吞津六個步驟可促進口腔內血液循環、刺激津液分泌、鍛煉面部肌肉，對于口腔黏膜潰瘍面的愈合具有促進作用。浙江中醫藥大學附屬第一醫院血液科采用咀嚼木糖醇口香糖聯合口腔保健操防治造血干細胞移植患者口腔黏膜炎，效果較好，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2018年8月至2019年10月期間在浙江中醫藥大學附屬第一醫院血液科進行造血干細胞移植的患者為研究對象。納入標準：符合造血干細胞移植標準的血液病患者；年齡>10歲，能配合操作；移植前檢查無口腔感染、潰瘍等口腔疾病；預處理方案為阿糖胞苷+白消安+環磷酰胺+司莫司汀，移植后環孢菌素A+霉酚酸酯+短程甲氨蝶呤。排除標準：對木糖醇口香糖有變態反應者；口腔黏膜有損傷或伴有口腔感染者；生命體征不穩定、意識不清者；拒絕參與或不配合者。脫落標準：未按規定治療，無法判斷療效者；治療過程中發生意外事件而不能繼續治療者；中途退出者。本研究通過醫院倫理審批(審批號：2019-K-122-01)，患者均知情同意。將符合納入、排除標準的60例患者采用隨機數字表進行分組，對照組和觀察組各30例，研究過程未發生脫落病例。對照組：男19例，女11例；年齡(34.59±10.77)歲；工人6例，個體戶3例，職員6例，務農7例，學生5例，其他3例；文化程度小學2例，初中10例，高中10例，大學8例；移植類型親緣14例，非親緣13例，自體3例。觀察組：男19例，女11例；年齡(33.67±11.51)歲；工人4例，個體戶4例，職員6例，務農3例，學生6例，其他7例；文化程度初中9例，高中13例，大學8例；移植類型親緣17例，非親緣9例，自體4例。兩組患者在性別、年齡、職業、文化程度及移植類型等一般情況比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

由血液科專科護士統一培訓科內護士，培訓內容包括強化口腔護理流程、規范口腔保健操以及對患者的各項宣教，培訓后進行考核，保證操作者嚴格執行兩組患者口腔護理方案，干預周期為患者干細胞移植預處理前9 d起至移植后28 d。

1.2.1對照組

每日三餐后及睡前用0.9%氯化鈉注射液棉球進行常規口腔護理，指導患者口腔護理后用3%碳酸氫鈉注射液和復方氯己定漱口液交替漱口。每日觀察患者口腔黏膜顏色、破損、疼痛情況。指導患者勿進食過燙食物，防止燙傷口腔黏膜；進食時細嚼慢咽，避免咬傷口腔黏膜及舌頭。當患者口腔黏膜出現潰瘍時，予西瓜霜藥粉涂抹潰瘍面，3次/d。當患者口腔黏膜炎疼痛難忍，或因疼痛導致進食困難時，予2%利多卡因口腔含漱3 min緩解疼痛。

1.2.2觀察組

在對照組基礎上，囑患者于三餐后口腔護理結束后、睡前口腔護理前分別咀嚼每粒木糖醇含量為0.504 g的木糖醇口香糖2粒，每次15 min；同時指導患者做自行編制的口腔保健操2次/d。叩齒：舌尖抵住上腭不動，上牙和下牙自然輕輕叩齒30次；搓唇：閉合口唇，用手指在口唇外沿順時針方向輕輕揉搓局部至唇部溫熱為止；鼓腮：閉嘴鼓氣，使腮部鼓起，然后用手在兩腮沿順時針方向輕輕按摩30次；彈舌：舌頭在口腔中上下左右彈動而發出“啪嗒”的響聲30次；攪海：嘴唇微閉，首先牙齒張開，讓舌頭伸入上、下齒之間，輕輕來回攪動舌頭摩擦牙齦，然后閉合牙齒，繼續攪動內側牙齦，再用舌尖滑攪上腭30次；吞津：借助攪海后唾液大量分泌，閉合口唇，使唾液在齒縫間來回出入，然后將唾液分次吞咽，咽喉處發出“咕嚕”聲。當患者發生口腔黏膜潰瘍或口腔黏膜炎疼痛時，處理方法同對照組。

1.3 效果評價

參考美國國家癌癥研究機構常用化療藥物毒性標準[5]和WHO口腔黏膜炎評估表[6]設計本次研究的口腔黏膜炎觀察表。黏膜炎評分等級：0級(無口腔黏膜炎)，口腔無癥狀；1級，黏膜輕度水腫、紅斑、疼痛、沒有潰瘍；2級，黏膜疼痛、紅斑、水腫或出現潰瘍，可吞咽，咽部有梗阻感；3級，黏膜疼痛、紅斑、水腫或出現潰瘍，難以吞咽，咽部梗阻感明顯，進食流質需要全胃腸外營養(TPN)或補液支持；4級，黏膜嚴重潰瘍，無法進食，需要胃腸外營養支持或管飼。觀察患者干細胞移植預處理前9 d起至移植后28 d的口腔黏膜情況，每日評價，取該時段中評估出的最高等級記錄。

1.4 統計學方法

用SPSS 19.0統計軟件進行數據的統計分析。計數資料采用Fisher精確檢驗；等級資料用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者口腔黏膜炎發生率比較

觀察組口腔黏膜炎發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者口腔黏膜炎發生率比較

2.2 兩組患者口腔黏膜炎等級比較

觀察組口腔黏膜炎等級輕于對照組，兩組口腔黏膜炎等級比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者口腔黏膜炎等級評估情況比較 例

3 討論

3.1 咀嚼木糖醇口香糖對造血干細胞移植患者口腔黏膜炎的抑菌作用

口腔是人體重要器官之一，造血干細胞移植患者在治療過程中使用化療藥物，化療過程中藥物產生的毒性損傷患者口腔黏膜細胞，使得谷氨酰胺缺乏，影響黏膜上皮細胞形態和通透性，引起炎癥；化療后骨髓抑制，患者中性粒細胞減少，造成口腔感染和損害；同時，化療引起的胃腸道不良反應會使患者飲食減少，使得患者口腔自凈能力減弱，細菌大量繁殖，從而引起口腔黏膜炎的發生[7-8]。口腔基礎護理可以清潔口腔、減少口腔內菌群，但是不能有效預防造血干細胞移植患者口腔黏膜炎的發生，漱口液在口腔黏膜炎防治上的作用存在爭議，并且部分漱口液會有口感不好、使牙齒變色以及產生不愉快的感覺[9]。有研究顯示，咀嚼木糖醇口香糖對于預防口腔黏膜炎的發生與碳酸氫鈉漱口等效[10]。木糖醇有抑菌效果，咀嚼木糖醇口香糖15 min不僅對口臭有一定的抑制作用[11]，而且比0.9%氯化鈉注射液漱口更能有效減輕口腔黏膜炎程度[12]。

3.2 口腔保健操對造血干細胞移植患者口腔黏膜炎的鍛煉作用

口腔保健操作為一種新型中醫口腔保健方式，叩齒可以鞏固牙周及牙根組織，還可模擬進食狀態，促進胃腸道的蠕動[13]；搓唇可以改善唇周血循環；彈舌和攪海不僅刺激唾液分泌還可以加強顳頜關節運動，以及按摩黏膜和牙齦；鼓腮和吞津在生津之余還能減少生成牙石，加強口腔清潔度，促進口腔潰瘍面的愈合。

3.3 咀嚼木糖醇口香糖聯合口腔保健操可緩解造血干細胞移植患者口腔黏膜炎發生與發展

咀嚼木糖醇口香糖聯合口腔保健操可促進口腔唾液分泌及血液循環，在咀嚼過程中通過牙齒、舌頭、面部肌肉的運動，聯合口腔保健操，能有效促進口腔及面部血液循環，減少口腔黏膜炎的發生，也可以減緩口腔黏膜炎的加重。并且患者惡心嘔吐的反應少，改善了進食困難的問題，緩解了由于化療引起的胃腸道不良反應[14]，使得患者進食增加進而促進患者口腔自凈作用，從而預防口腔黏膜炎的發生或減緩口腔黏膜炎的發展。觀察組發生口腔黏膜炎的患者大都能耐受咀嚼木糖醇口香糖對口腔黏膜的疼痛刺激，并堅持每日的口腔保健操鍛煉，只有1例口腔黏膜炎3級患者由于黏膜疼痛明顯，予2%利多卡因口腔含漱3 min后可繼續完成咀嚼口香糖、口腔保健操。本研究中觀察組患者在干細胞移植前后一段時間內通過咀嚼木糖醇口香糖聯合口腔保健操，其口腔黏膜炎發生率為50.0%，低于對照組的80.0%，比較差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組口腔黏膜炎發生嚴重程度都明顯輕于對照組(P<0.05)。提示咀嚼木糖醇口香糖聯合口腔保健操可減少造血干細胞移植患者口腔黏膜炎的發生率，對于口腔黏膜炎的發生和發展都有積極意義。