1例ECMO聯合俯臥位通氣治療墜落傷并發重度ARDS病人的護理

王 靜，張 瑩，李黎明*，竇東梅

1.河南省人民醫院，河南 450003；2.河南大學護理與健康學院

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)分為輕、中、重3型[1]，其中，重癥ARDS病人的重癥監護病房(ICU)病死率為40%～50%[2]。糾正缺氧癥狀及改善低氧血癥是決定ARDS治療成效的關鍵因素。此病人發生墜落傷后并發重度ARDS，采取了肺保護策略和高水平呼氣末正壓通氣后氧合指數依然很低；之后給予病人俯臥位通氣和靜脈-靜脈體外膜肺氧合(venous-venous extracorporeal membrane oxygenation,V-V ECMO)支持[3]，治療效果佳。病人多發肋骨骨折、恥骨及坐骨骨折、胸腰椎體附件骨折、骶尾椎骨折，為俯臥位通氣的相對禁忌證，在為病人行俯臥位通氣時需確保病人體位合理，做好鎮靜、鎮痛，以免對病人造成二次損傷。因病人骨折部位較多，給予病人變換體位時方法特殊，體位擺放難度較大。病人入院時期為新型冠狀病毒肺炎的爆發期，ICU的探視制度有所調整，家屬的探視有所限制，故醫護人員對于病人的心理治療關注度較高，以免病人出現創傷后應激障礙。經治療，病人好轉出院。

1 病例資料

病人，男，54歲，小學學歷，于3 d前高空(約6 m高度)作業時不慎墜落，左腳跟及臀部著地，致腰骶部疼痛伴活動受限，不伴惡心、嘔吐及意識障礙，6 h后病人腰骶部疼痛逐漸加重，意識不清，呼吸急促，給予氣管插管，呼吸機支持下低氧血癥仍無法糾正，于1 d前行V-V ECMO治療，氧濃度100%，大劑量血管活性藥物應用下氧飽和度及血壓仍難以維持，為求進一步治療轉至我院。入院后繼續以V-V ECMO持續轉機，轉速4 500 r/min，血流量4.3 L/min左右，水箱溫度36.5 ℃，病人氣管插管處接呼吸機輔助呼吸，按照ARDS診療流程處理：給予小潮氣量、高呼氣末正壓(PEEP)、俯臥位通氣、液體負平衡、纖維支氣管鏡肺泡灌洗等治療；輔助/控制(A/C)模式，壓力支持(PS)：15cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，高呼氣末正壓12 cmH2O，氧濃度為60%，病人的血氧飽和度達90%～95%。CT顯示：顱內多發腦挫裂傷；雙肺炎癥并實變；腹、盆腔積液；右側第9肋骨、第11肋骨骨折；多發胸腰椎體附件骨折；骶尾椎骨折；右側恥骨及坐骨骨折；經多科室聯合會診，意見無外科干預指證，給予抗感染、化痰、鎮靜、營養支持等相關對癥治療，并行間斷俯臥位通氣。后續經逐漸降低ECMO流量，調整呼吸機參數及抗凝力度，入院18 d后順利撤機。入院23 d后給予病人氣管切開，逐步開展脫機訓練，氣管切開5 d后順利脫機，給予床旁康復鍛煉、站立床使用、針灸治療、肢體被動及主動活動等訓練，同時加強心理護理。病人入院57 d后轉至康復科繼續治療，拔除氣管切開處金屬套管后10 d康復出院。

2 護理措施

2.1 骨折病人ECMO支持中的院際轉運

因病人病情危重，由當地醫院建立ECMO后轉運至我院繼續治療，轉運總距離約為180 km，對行ECMO支持的病人來說風險較大，病人多發骨折，轉運途中對于骨折部位的固定要求較高，以免對病人造成二次傷害。轉運前由ECMO小組成員與對接醫院溝通，據病人情況準備相應耗材并對儀器設備進行檢查，確保使用功能正常。到達后，ECMO小組成員對病人情況再次確認，啟動轉運流程前，行ECMO院際轉運核查單[4]中的 “EABCDE”核查，包括基礎情況評估(E)、氣道(A)、呼吸(B)、循環、管路(C)、藥物(D)、儀器設備(E)。轉運途中，給予病人胸帶及骨盆帶的應用，先將病人雙上肢抬起，用第一層棉被填塞病人身體與轉運床的縫隙，雙上肢放下后給予第二層棉被覆蓋，并給予固定帶應用，確保病人體位固定。嚴密監測病人生命體征及ECMO機器運轉情況，確保轉運安全，最終病人轉運順利，總時間約為120 min。

2.2 ECMO支持中的運行監測

此病人采用V-V ECMO模式，股靜脈作為引流管，右頸靜脈作為供血管。①ECMO建立后，常規監測ECMO的流量、轉速及氧合器血漿滲漏情況并持續監測病人血流動力學、激活全血凝固時間以及血常規及凝血常規指標等。②給予病人測溫尿管的應用，持續監測病人體溫、心率、血壓、氧飽和度、中心靜脈壓等指標，留置橈動脈置管，持續動態監測有創血壓。根據指標調整水箱溫度、泵轉速和輔助流量。③在ECMO支持開始的8 h內每小時進行1次動脈血氣監測，待病情穩定后延長至2 h監測1次。④ECMO流量維持2～4 L/min，據病情變化做相應的調整。⑤吸入氧濃度保持60%～80%，據病人血氣分析結果調節，保證病人脈搏氧飽和度>95%。⑥ECMO需要全身肝素化，故激活全血凝固時間維持150～200 s，活化部分凝血活酶時間(APTT)50～70 s。⑦維持中心靜脈壓<8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左房壓<10 mmHg，膠體滲壓為15～20 mmHg[5]。⑧定期檢查機器的運轉情況，確保機器的正常工作。

2.3 骨折病人實施俯臥位通氣時的護理

2.3.1 適度鎮靜、鎮痛

病人所使用的鎮靜、鎮痛藥物主要包括咪達唑侖、丙泊酚、瑞芬太尼及右美托咪定，實施俯臥位前給予病人充分吸痰后遵醫囑給予地西泮5 mg靜脈注射，苯磺酸阿曲庫銨20mg靜脈注射，丙泊酚50 mg靜脈注射，維持病人鎮靜程度評估表(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)評分-5～-4分后行俯臥位通氣治療，病人俯臥位后采用咪達唑侖、瑞芬太尼、丙泊酚及苯磺酸阿曲庫銨聯合鎮靜維持RASS評分為-5～-4分，且每2 h評估病人意識、瞳孔、RASS評分，及時調整藥物劑量，避免發生鎮靜過深或鎮靜不足的狀況而導致血流動力學不穩。俯臥位通氣治療完成，給予病人充分吸痰后遵醫囑仍給予病人地西泮、苯磺酸阿曲庫銨及丙泊酚應用，從而減少人機對抗，降低耗氧量。仰臥位時給予病人采取適度喚醒鎮靜方案，遵醫囑根據病人的情況減少鎮痛藥物及鎮靜藥物的應用，使病人可在指導下進行一些簡單的動作，若病人出現明顯的躁動，立即調整原來鎮靜劑量的50%作為初始鎮靜劑量，并根據病人實際情況逐步調整，使病人的RASS評分維持在-1～+1分，保證病人安全。病人俯臥位通氣治療結束后，再次調整病人鎮靜、鎮痛藥物，使用瑞芬太尼及右美托咪定聯合應用，維持病人RASS評分0～1分，并開展早期康復治療。

2.3.2 俯臥位通氣的實施

2.3.2.1 實施俯臥位通氣前準備工作

①用物準備：電極片5個，拜爾坦泡沫敷料若干，囊壓表，根據病人身形制作的俯臥位通氣墊，其材質為海綿墊，根據病人身形，將泡沫相應病人易受壓部位及肋骨骨折對應位置挖空，防止受傷的肋骨受額外的壓力而產生異位,導致損傷周圍的組織、器官，并起到保護皮膚的作用。②人員準備：包括呼吸治療師1位、護理人員6位、主治醫師2位。③病人準備：向病人及家屬解釋俯臥位通氣的目的及操作方法，取得病人及家屬的理解與配合；使病人在俯臥位通氣過程中維持RASS評分-5～-4分[6]，暫停腸內營養0.5～1.0 h，防止胃內容物反流導致誤吸；給予病人充分吸痰；使用凹槽形彈力膠布[7]、寸帶妥善固定人工氣道，去除牙墊，以紗布卷代替，防止病人口腔內出現器械性壓力性損傷；維持人工氣道氣囊壓力25～30 cmH2O；妥善固定病人各個管路并暫時夾閉，防止俯臥位實施過程中管路脫出，或引流液的反流；清潔病人可能受壓部位的皮膚，給予拜爾坦泡沫敷料保護性應用；暫時除去病人身上的監護設備，使用便攜式氧合夾子監測病人心率及氧飽和度。

2.3.2.2 俯臥位通氣的實施方法

1名主治醫師站病人頭部，負責搬動頭部并保護氣管插管。病人左右兩側各2名護理人員兩兩相對。此病人存在骨折，故搬動病人時借助床單均衡受力，因病人骨折部位均在右側，故給予左側翻身。1名主治醫師站床尾，負責觀察病人的整體情況及放置俯臥位通氣墊。1名呼吸治療師負責確保呼吸機與病人的連接狀態正常及生命體征的監測。準備就緒后，由床尾的醫師發號施令，先將病人平移至右側，病人身上蓋床單，與其身下床單對齊后將右側床單一并向上卷起，直至貼近病人；左側則向下卷起后塞至病人身下。沿病人身體縱軸向床的左側翻轉90°至側臥位，右側人員拉起之前卷至左側的床單，繼續翻轉至俯臥位，翻身時，保證病人脊柱平直位置,頭、脊柱、下肢三點成一直線，使病人頭偏向一側。調整病人體位至與翻身墊挖空位置對應。俯臥位完成后立即檢查病人生命體征，確認病人是否耐受，將病人額頭位置墊水枕以免眼部受壓，顏面部給予壓瘡貼保護，使氣管導管平行于床面。病人頭偏向左側時，左上肢手心朝上放于軀干旁，右上肢彎曲放于頭部，交替進行變換。

2.3.2.3 俯臥位通氣時并發癥的觀察及護理

嚴密觀察病人血流動力學狀態、血氧飽和度、血氣分析等結果，及時了解病人俯臥位通氣治療時的反應并觀察有無并發癥的發生，如壓力性損傷、氣管插管、中心靜脈置管或動脈置管的脫管、低血壓、心律失常等。此病人采取間斷俯臥位通氣，期間1 h為病人調整頭部及雙上肢位置，評估易受壓部位皮膚情況。給予病人密閉式吸痰管應用，及時有效清除呼吸道分泌物，預防呼吸機相關性肺炎的發生。病人實施俯臥位通氣治療及其他輔助治療后，肺部情況得到了明顯的改善。

2.4 早期康復治療

病人拔除氣管插管后給予氣管切開，之后行床旁康復鍛煉，如針灸治療、主動及被動肢體活動和電動站立床的應用。病人行床旁康復治療時，嚴密監測病人生命體征及意識、面色等變化，詢問病人的自覺癥狀，確保病人安全。實施康復鍛煉前，評估病人腸內營養消化狀況，適當調整腸內營養輸入速度，避免反流性肺炎。葉向紅等[8]認為病人早期給予腸內營養，減少因護理操作所致的腸內營養暫停，從而盡快達到目標量，可促進病人康復。

2.5 預防血栓形成

給予病人ECMO支持期間，關注體外膜肺的工作狀況，每3 h進行1次血栓監測：采用聽診器以及手電筒照射的方式監測離心泵和氧合器的運轉，檢查管道內是否存在血栓，必要時更換膜肺。病人由于長期臥床、輸液及使用止血劑、脫水劑等,故導致術后下肢深靜脈血栓形成風險較高,嚴重者可出現下肢功能的喪失甚至發生肺動脈栓塞,危及生命[9]。給予病人握力器應用，促進雙上肢的肌力恢復及預防血栓形成；雙下肢每8 h進行1次氣壓治療，預防下肢深靜脈血栓形成；教會病人如何做踝泵運動，做好宣教，提高病人自身的重視程度。做好深靜脈血栓形成評分，根據評分結果，及時調整預防方案。

2.6 加強營養支持

吳金艷等[10]研究顯示：經鼻腸管腸內營養可減少呼吸機相關性肺炎和胃潴留的發生率，改善病人的營養攝入狀況，且不會增加誤吸、嘔吐、腹脹、腹瀉的發生率。故給予病人留置鼻腸管行腸內營養支持，觀察病人消化吸收狀況，每4 h給予20 mL溫開水沖洗鼻腸管，保持管道通暢。腸內營養劑以20 mL/h為初始泵入速度，根據病人消化狀況逐步加快泵入速度。歐洲危重病醫學會在重癥病人腸內營養指南[11]中提出,病人的胃殘余量大小和其體位變換無關,所以體位變換不會影響腸內營養。但鎮靜、鎮痛藥物的應用會導致胃殘余量增加，減少腸蠕動，需監測病人消化情況，及時調整泵入速度。張珊等[12]的研究結果顯示：使用鼻腸管進行腸內營養支持的病人更易發生高血糖，所以在病人行腸內營養支持期間，給予病人6 h監測1次血糖，若出現血糖不在正常范圍內，給予胰島素應用2 h后復測。仰臥位時，保證病人床頭抬高30°～45°，每日給予病人使用漱口水進行口腔護理2次，保證口腔清潔。

2.7 心理護理

護理人員在救治病人的同時需給予病人適當的心理支持，病人出現的異常心理問題主要來源于以下幾個方面：①呼吸機輔助呼吸時病人的不安、恐懼情緒；②給予病人翻身、吸痰時病人因疼痛而引起的不適，存在抵觸心理；③病人住院期間，正是新型冠狀病毒肺炎疫情形勢嚴峻之時，家屬不能一直陪伴在病人身邊，病人與親友一時的疏遠，產生了孤獨、無助的心理；④因攜帶監護和管路，活動受到了限制。根據病人的心理問題，制定了相應的護理計劃。責任護士在給予病人任何操作前，首先做到有效溝通，以獲取病人的理解配合，之后再執行操作。科室利用互聯網探視制度，鼓勵家屬以拍攝小視頻的方式給病人加油打氣，視頻播放設備經過嚴格的消毒后使用，保證了病人與家屬的溝通；對于病人每日的進步給予記錄，定期給病人查看記錄表。病人轉出ICU時精神狀態良好，無異常心理問題。

3 小結

墜落傷病人病情復雜多變，病程進展迅速，涉及多學科之間的互相協作配合。此病人伴有骨折且并發重度ARDS，在體外膜肺氧合的支持下給予病人行俯臥位通氣治療，難度相當大。保證病人體外循環的有效運行是護理的重點，同時做好俯臥位通氣時的適當鎮靜、鎮痛，皮膚、管路、營養支持、康復訓練的護理也是至關重要的。自制俯臥位通氣墊根據病人身形設計，耗費一定的時間，但取得了較好的效果，在今后的護理工作中還有很大的改進空間。互聯網探視制度解決了新型冠狀病毒肺炎疫情期間無法正常探視的問題，通過視頻通話、拍攝短片的形式加強病人與家屬溝通，促進病人的心理康復。經過醫護人員的精心照顧，病人最終順利出院，取得了良好的救護效果。