分級診療下南京市社區醫院建設的實踐探索

周丹丹，宋寶香，祝嫦娥，沈艷，杜羽茜

(1.南京中醫藥大學衛生經濟管理學院，南京市 210023；2.江蘇大學管理學院，江蘇省鎮江市 212013)

2015年9月，國務院出臺了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)，提出要建立以強基層為重點的分級診療服務體系[1]。隨著醫藥衛生體制改革的深化，我國分級診療制度不斷健全，基層醫療機構在發展中仍存在服務能力和質量有待提高等問題。為提升基層醫療機構的服務能力和改善服務質量，江蘇省于2017年在全國率先啟動社區醫院建設試點[2]。南京市積極開展社區醫院建設并取得了一定成效，“南京模式”作為典型示范在全國范圍內進行了推廣。2018年10月，南京市9家基層醫療衛生機構入選“江蘇省首批社區醫院”，并增掛社區醫院標牌。截至2019年12月，南京市社區醫院已增加到18所，數量位居江蘇省首位。因此，本研究抽取南京市首批社區醫院中的3家，對其社區醫院建設的做法與成效進行總結，以期為其他地區提供參考與借鑒。

1 社區醫院建設的必要性

1.1 扭轉基層醫療機構重公衛輕醫療傾向的必然要求

《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》(國發〔2006〕10號)提出，要建立分級醫療和雙向轉診制度，探索開展社區首診制試點，將適宜社區開展的公共衛生服務交由社區衛生服務機構承擔，社區衛生服務機構逐步承擔大中型醫院的一般門診、康復和護理等服務[3]。然而，很多二級醫院轉型為社區衛生服務中心后，強化了慢病、孕產婦、兒童管理、預防接種等基本公共衛生服務，弱化了醫療功能，偏離了社區衛生服務機構的功能定位，導致基層人才隊伍萎縮，居民基層首診意向低。因此，發展社區醫院是扭轉基層醫療機構重公衛輕醫療傾向的必然要求。

1.2 推進分級診療制度的必然要求

分級診療制度的內涵即基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動[1]，其中基層首診是落實分級診療制度的關鍵，因此基層醫療機構必須具備相應的接診能力[4]。而社區醫院建設從軟硬件兩方面提升基層醫療機構服務能力，對于推進以基層首診為基礎的分級診療制度具有重要意義。因而，從分級診療制度的要求上來看，社區醫院建設是實現分級診療建設目標的有力支撐。

1.3 滿足居民健康服務需求的必然要求

根據《江蘇衛生健康年鑒2019》，截至2018年底，江蘇省共有基層醫療衛生機構30 294個，占全省醫療衛生機構總數的91.10%。基層醫療衛生機構衛生人員數為253 847人(34.34%)，診療人次31 643.68萬人次(53.23%)，入院人次為245.82萬人次(16.96%)，其中鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心(站)門診量達18 497.03萬人次(31.12%)，比2017年增加225.29萬人次，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心(站)醫療服務量穩中有升，居民對基層醫療服務的需求愈加迫切。因此，從居民的訴求來看，基層醫療機構應承擔更多的門診、住院診療綜合服務，發揮居民健康“守門人”作用。

無論是扭轉基層醫療機構重公衛輕醫療傾向，還是實現分級診療建設目標，抑或是滿足居民的健康服務需求，歸根結底，都必須開展社區醫院建設，提升基層醫療服務能力。

2 社區醫院建設的可行性

2.1 在政策上給予支持

近年來，政府堅持高位推動，把強基層工作擺到了更加重要的位置。2019年，國家開展了社區醫院建設試點工作，隨后出臺了《社區醫院基本標準(試行)》和《社區醫院醫療質量安全核心制度要點(試行)》。2020年7月，國家衛健委發布了《關于全面推進社區醫院建設工作的通知》(國衛基層發〔2020〕12號)，標志著社區醫院建設邁入全面推進階段。江蘇省高度重視社區醫院建設，出臺了《關于開展社區醫院建設試點的通知》《關于開展社區醫院建設試點中期評估的通知》《關于深入推進社區醫院建設試點工作的通知》等文件，并將社區醫院建設納入《2020年全省基層衛生健康工作要點》。

2.2 在能力上持續提升

基層醫療機構作為離社區居民最近的健康守門人，承擔著常見病、慢性病的篩查和防控，在分級診療中承擔著愈發重要的角色。隨著多點執業、醫聯體、家庭醫生簽約工作的深入開展，基層醫療服務質量不斷提升，基層醫療機構已具備了一定的基礎。社區醫院建設健全了服務設備，在特色科室建設、住院病房建設、中醫藥服務和醫療康復能力上持續發力，進一步提升了基層醫療服務能力。

3 南京市社區醫院建設的先行探索

江蘇省衛生健康委統計數據顯示，全省居民2019年兩周患病首選基層醫療衛生機構就診比例達到68.40%，縣域內就診率達91.20%，基本實現居民“大病不出縣”目標[5]。從南京市來看，2018年醫聯體已覆蓋南京所有公立基層醫療機構，促進了優質醫療資源下沉。2019年出臺《關于印發南京市社區醫院試點工作方案的通知》(寧衛基層〔2019〕3號)，推進社區醫院建設工作。基層醫療機構從自身基礎出發，結合自身特點和優勢，充分利用吸納各種外部資源提高自身能力，在服務能力、運行活力及崗位吸引力方面取得了一定的成效，表現為基層醫療衛生機構門診量得到明顯提升、診療服務項目進一步拓展、特色科室建設日益增強、醫務人員逐漸回流等方面[6-7]。

3.1 西崗社區衛生服務中心

3.1.1 啟用住院病房，提升就醫體驗。西崗社區衛生服務中心通過康復醫學科建設和增設住院病床，滿足患者的康復需求。同時，住院病房還增加了消化性潰瘍、上消化道出血病種[8]。目前日門診量已達到500人次，住院人次達1 100人次，康復住院病人占三分之一，40張病床的使用率一直維持在90%以上。

3.1.2 依托院府合作，進行人才培養。通過基層特色科室省級孵化中心的技術幫扶，西崗社區衛生服務中心開設了康復醫學科、呼吸內科、慢阻肺門診。同時，中心高度重視人才的培養，陸續把所有醫生都送到有“孵化共建”關系的大醫院去進修。2017年，康復醫學科成功創建省級特色科室。

3.1.3 立足社區需求，開設專科科室。西崗社區衛生服務中心根據社區居民的健康需求，引入了CT、血凝儀、血氣分析儀、無創呼吸機、彩超等設備，相繼開設了消化內科、肛腸科、手術室和房顫門診。目前大型設備利用率為20例/天，手術是一周2臺。同時，利用家庭醫生服務團隊，讓轄區居民常見病、多發病、慢性病不出社區。

3.2 鐵心橋社區衛生服務中心

3.2.1 改善就醫環境，裝修提檔升級。根據需求，鐵心橋社區衛生服務中心進行搬遷擴建，建筑面積擴大了2 900平方米，功能布局更加合理[9]。同時增加了病床數量、增設了檢驗科、眼科、肝腸科、康復科等相關專業科室，提高接診能力。與建設前相比，實際開放床位數增加了26個，床位使用率增加了38.57%，住院治療病種數增加了23個，住院人次增加了623人次，門診人次增加了64 671人次。目前在中風后遺癥、頸肩腰腿痛、骨折術后等方面做得較好。

3.2.2 加強人才建設，提升診療能力。鐵心橋社區衛生服務中心從人員、設備、制度等方面著手，一是招攬了口腔科、影像科專業人才，開設了口腔科、糖尿病專科、康復醫學科等省市級特色科室，目前已增加29名員工，康復病種已達40多種；二是配置了CT儀、胃鏡、心臟彩超等設備，拓展了服務項目，其中CT約30例/天，胃鏡1 000例/年，心臟彩超每年幾百例，手術量200～300臺/年；三是重視人員管理，提供發展平臺[10]，中心97%的員工學歷在本科及以上，一年約有8個進修名額，實行省(市)骨干年薪制。與建設前相比，骨干醫生(省市骨干人才)年均收入增加了7.69萬元，課題數和發表論文數也有所增加。

3.3 南湖社區衛生服務中心

3.3.1 提高軟硬件實力，優化服務水平。南湖社區衛生服務中心以特色科室建設為引領，在硬件方面加購了B超、DR機、CT機、全自動生化分析儀等設備，檢查項目從以前的腹部擴大到了心臟、血管等部位，其中心臟彩超約630例/年，CT約3 760例/年，胃鏡約180例/年；在軟件方面，兩年間引進20多名醫生，包括4名兒科醫生，兒科已成功創建市級特色科室[11]。培訓期間中心照常發工資。中心還與南京市第一醫院、江蘇省人民醫院等開展“醫聯體”建設，邀請專家前來坐診，并建立了“綠色通道”。與建設前相比，門診人次和住院人次均有較大增長。

3.3.2 完善簽約制度，介入健康管理。南湖社區衛生服務中心成立了11個以“家庭醫生”為第一責任人的簽約團隊，并開設了“家庭醫生工作室”，在簽約服務內容上給予優惠，居民可以直接找自己簽約的家庭醫生看診，對所有服務對象，除確保每人每季度回訪一次外，團隊還通過對簽約居民的病情分類，有針對性地為患者提供更為規范的后續治療和健康指導[11]。目前首診率超過85%。

4 社區醫院建設的政策建議

南京市通過建設社區醫院，推動了基層服務模式轉型，為全國提供了經驗借鑒。

4.1 完善“全+專”模式，吸引患者就醫回歸

根據《關于深入推進社區醫院建設試點工作的通知》(蘇衛辦基層〔2019〕10號)的要求，社區醫院要按照全加專設置門診科室，并建成2個市級以上(含市級)基層特色科室。因此，基層醫療機構應堅持全科，并培養適合基層機構開展的特色服務項目，包括中醫、康復、婦兒、口腔、糖尿病等診療科目，引入硬件設施，開展一些常規手術，使得居民獲得感和信任感增加。

4.2 培養引進人才，吸引醫護人才回流

醫療技術與人才支撐是社區醫院建設的重要保障。在人員管理上，一方面，引進兒科、口腔科、影像科等緊缺型人才，滿足居民就診需求；另一方面，每年安排人員到三級醫院輪訓進修，提高基層醫務人員的職業素養。在薪酬待遇上，按照“允許試點醫療機構在績效管理上參照公益二類標準”的要求，自主調節基礎性和獎勵性績效工資比例，加大獎勵性績效工資占比，并對省(市)骨干實行年薪制，來增加崗位吸引力。

4.3 統籌優質資源，提升醫療質量水平

一方面，政府要加大對社區醫院的資金投入，完善基層醫療機構設施設備，從硬件設施上提高基層醫療機構整體服務能力，改善基層醫療機構診療環境；另一方面，政府要鼓勵和引導二級及以上級別醫院醫師到基層醫療機構多點執業，提高基層服務能力。同時，基層醫療機構也可借助醫聯體建設，與三級醫院共建“聯合病房”，吸引患者回歸。

4.4 注重社區康復，完善康復治療體系

《社區醫院基本標準(試行)》中明確要求必須設置康復醫學科。因此，基層醫療機構可通過醫聯體建設等方式，建設康復科，并設置康復護理床位，以更好地承接醫聯體下轉病人。根據調研結果，社區衛生服務中心的康復專業人才主要是康復治療師、康復技師，缺乏康復醫師，因此，也要重點培養或引進具有專業技能的康復醫師。可以借鑒江蘇南京的經驗，構建“首診在基層、大病到醫院，康復回基層”的分級診療體系，將社區康復融入分級診療，積極探索社區康復新模式，逐步承擔起區域性基層康復護理中心的職能。