現代醫院管理為核心的幫扶模式在縣醫院的探索

盛旭俊，廖興德，陸善山，盧振書，顧琦靜,3，肖斌,3

(1.澄邁縣人民醫院，海南省澄邁縣 571900; 2.上海交通大學醫學院附屬新華醫院，上海市 200092;3.上海交通大學中國醫院發展研究院醫院戰略管理研究所，上海市 200092)

1 研究背景

1.1 兩地合作

根據黨中央國務院的部署，海南省自由貿易港的建設如火如荼，醫療衛生與國民教育是經濟建設的兩項基本保障。《全國醫療衛生服務體系規劃綱要》明確縣醫院是政府向縣級區域內居民提供基本醫療衛生服務的重要載體[1]。2018年4月13日上海交通大學醫學院附屬新華醫院與海南省澄邁縣人民政府簽署了共建澄邁縣人民醫院的合作協議書，引進上海新華醫院品牌和優質資源，緊密合作，共建澄邁醫療。

1.2 醫院現狀

澄邁縣人民醫院作為一個基層綜合性醫院擔負著為人民群眾診治疾病和保障健康的重任。上海新華醫院進駐縣醫院經過深入走訪調研后，發現縣醫院存在一些問題，如醫院頂層設計欠缺制度管理缺失、學科設置不夠完善、學科建設發展緩慢、醫療技術水平有限、醫療服務能力不足、教學體系不夠健全、科研基礎十分薄弱、人才梯隊建設缺乏、醫療信息發展滯后、績效分配導向不明和團隊協作精神缺乏等，這些均阻礙醫院的發展,導致醫院管理條線混亂權利沒有監督沒有約束、醫療技術得不到提高患者轉診率高、醫療服務能力弱化患者投訴多不良醫療事件發生多、職工對醫院發展信心不足滿意度低。

為使醫院盡快踏上正軌高速發展，更好地運用上海新華醫院的優質醫療資源幫助醫院發展，形成一套行之有效的幫扶合作模式是重要的、必要的、關鍵的。

2 實施方法

2018年4月起上海新華醫院以建立現代醫院管理制度為核心，先進醫療技術的輸入和醫務人員外出進修培養為組成部分的模式對縣醫院進行幫扶。

2.1 人員支撐

至2019年12月上海新華醫院以長中短期不同形式派出醫院管理、護理質控、婦產科、兒內科、心血管內科、普通外科等17個專業、29人次專家作為人員支撐至澄邁工作，半年為一周期，委派執行院長任期3年，其中高級職稱占55.2%，研究生導師2人。

2.2 目標設定

鼓舞士氣凝心聚力，扭轉醫院內部管理混亂、存在內控風險的局面，持續推進現代醫院管理制度的落地，進行重點學科的建設，做實做強二級甲等綜合性醫院，打造澄邁縣縣域醫療中心。為建設現代化信息化醫院，向三級綜合性醫院方向努力打下堅實基礎。

2.3 現代醫院管理制度的建立

2.3.1 行政管理體系的建立。堅定不移實行黨組織領導下的院長負責制，將黨建工作與醫療工作緊密結合，堅持將支部融入到臨床一線，梳理建立醫院組織架構、規章制度和議事決策制度。制定規章制度58個，包括行政管理類7個、醫療管理類22個、人力績效類14個、財務管理類6個、護理管理類3個、資產后勤類6個。醫學裝備、醫院后勤、藥事管理、醫用耗材四大管理委員會成立并正常運轉。理順醫院內部管理體系，落實崗位職責，使行政職能部門努力轉型為服務型管理部門。

2.3.2 醫療質量與安全。以服務患者為中心，夯實醫療質量與安全在醫院發展中的保障作用。通過制定和完善相關醫療管理制度、2018第四季度醫療質量安全季活動、醫療質量與安全月度考核、科主任管理體系建立、手術室安全環節管理、臨床藥師進科室活動、專業委員會的成立等多種形式以制度固化醫療質量與安全。通過舉辦兩屆上海新華澄邁聯盟醫療高峰論壇，促進重點專科建設，提高技術水平，保障醫療質量與安全。

2.3.3 理順人事財務制度。深化人事制度改革，落實自主用人權，規范中層干部的選拔任免工作，制定中層、管理干部選拔制度，領導干部能上能下。進行點狀績效改革，以點帶面制定全面績效改革方案。有序扎實開展財務管理工作、財務信息系統升級、財務內控管理工作、防范財務風險創新管理機制。2019年9月醫院承辦中南六省(區)第三十三次衛生經濟學術會議。

2.3.4 設備信息保障。優化整合有限資金保障重點專科的設備采購和病房改造，引進中藥配方顆粒自動化智能化設備，建立中藥配方顆粒全流程管理。組織設計醫院信息化改造整體方案，智慧醫院APP、微信、支付寶移動支付順利實施。根據現有條件不斷優化信息系統運行速度和存儲容量，保障醫療業務順利開展。

2.3.5 規范護理工作。建立健全護理制度和工作流程，以品管圈活動、優質護理創新項目、深靜脈血栓防控、護理質控閉環管理、護理教育師資培訓、護理技能大賽等多種形式為切入點開展護理工作。2018年、2019年海南省15家二級綜合性醫院護理質控檢查中分別名列第4、第2。

2.3.6 注重醫院文化建設。加強文化建設樹立醫院品牌，創建“醫療單項獎”“最美管理者”評選、開展“美麗澄邁健康扶貧鄉村型”醫療巡講義診系列活動、組織職工籃球賽、努力建設掌上醫院。

2.4 先進醫療技術的輸入

對婦產科、兒內科、心血管內科、消化內鏡、普外科、眼科等6個科室派駐長期專家，重點幫扶學科建設，加強亞專業發展，對標二甲醫院適宜技術提升醫療技術水平。持續建設打造胸痛中心、卒中中心、圍產醫學中心、新生兒搶救中心、尿路結石中心、內鏡中心，適時申請省級重點專科。根據科室實際需求，委派放射科、藥學部、康復科、兒骨科等專業專家以中短期不同形式到縣醫院進行幫扶。開設上海新華專家領銜的兒內科、產科、泌尿外科、心血管內科等8個專業的特需專家工作室，以平民化的價格提供上海的醫療服務。鼓勵申請海南省科學技術廳等各類基金課題項目，撰寫醫學論文。上海新華澄邁聯盟互聯網遠程門診中心正式啟動，開展互聯網遠程教學13次。

2.5 醫務人員外出進修培養

委派泌尿外科、呼吸內科、心血管內科、兒內科、檢驗科等11個專業13名醫生至上海新華醫院進修學習；先后派出醫務科、護理部、財務科等科室工作人員19人次至上海新華醫院短期培訓，開展2周短期培訓新模式；先后6人次免費參加上海新華醫院兒童康復培訓班、新華婦產科國際高峰論壇和新華泌尿外科2018高峰論壇；護理部外出進修人員6人次，外出參加省內外各種專科培訓175人次。

3 實施效果

3.1 醫院運行良性發展

經過近兩年的幫扶合作，與2018年度同期相比，2019年度業務收入增長9.03%，門急診人次、出院人次、手術例數均有不同程度增加，平均住院日減少3.67%，床位使用率基本持平，藥占比與住院檢查比分別下降3.75%和3.25%，耗材比增加12.42%(詳見表1)。

表1 2018和2019年醫院運行情況匯總表

3.2 醫療技術與醫療服務能力的改善

兩年來縣醫院醫教研全面發展，共填補縣醫院空白26項。外一科主要開展普外和泌尿兩個專業，先后開展腹腔鏡膽囊切除術等8種手術；婦產科開展鎮痛分娩、球囊填塞止血術等7項技術；兒科開展兒童肺功能檢查、過敏原皮膚點刺試驗等6項技術；放射科開展冠狀動脈CT造影檢查，心血管內科注冊申報基層版胸痛中心，呼吸內科申報呼吸內科為海南省Ⅲ級重點專科成功；醫務科組織多學科合作搶救孕產婦與新生兒，科教科2019年度申請獲得海南省科學技術廳科普項目課題(見表2)。

表2 填補縣醫院醫教研空白匯總表

臨床醫技科室規范提高醫療技術能力32項。兒科規范兒童哮喘、川崎病等11種疾病的診治，并規范兒童抗生素合理使用；婦產科規范產前篩查、終止妊娠時機等6項技術；內三科消化專業提升嚴重消化道出血與無痛胃腸鏡診治能力，培養醫師獨立操作完成胃腸鏡；心血管內科提升心源性猝死與急性心肌梗死診治能力；眼科提升白內障、胬肉、倒睫的診治能力；普外專業提升腸鏡下微創治療和消化道腫瘤診治能力；藥劑科規范臨床合理操作試敏藥品等2項工作；放射科持續增強CT圖像優化和核磁共振序列優化(見表3)。

表3 規范提高縣醫院醫療技術能力匯總表

4 討論

通過三級甲等綜合醫院對口幫扶邊遠縣級醫院，有利于實現優質醫療資源下沉，是各級公立醫院改革的有力保障[2]。2018年受上海交通大學醫學院委派，上海新華醫院選派專家入駐澄邁縣人民醫院工作。到縣醫院的初步感受是醫院管理水平不高、醫療技術水平欠佳、醫療服務能力有待改善。要做工作，先要從調查研究入手，才能理順醫院管理體系落實崗位責任，以利于開展工作。

通過深入全面的調研，發現縣醫院優勢與劣勢并存，機會與挑戰同在。醫院有著悠久的文化底蘊，具有天然的政治社會地位優勢；醫院整體醫療服務能力位居全縣第一；大部分醫務人員都抱著積極向上的態度，全院職工凝心聚力。這些都是縣醫院的優勢，但醫院的劣勢也顯而易見。醫院管理條線組織機構不明晰，制度缺失人情化管理嚴重；學科建設無據可依發展方向迷茫，醫療工作中缺乏主動性創新性，醫療質量與安全存在隱患；醫療環境差，患者就醫感受度差；醫院人才缺乏，學歷結構低，不利于醫院學科發展；醫院信息化建設非常薄弱，嚴重阻礙醫院發展；醫院距離海口市較近，不容易留住患者。在新時代醫院的發展有著前所未有的機遇，海南建省30周年，自由貿易港項目的啟動，進一步推動海南全省經濟發展；在“健康中國2030”規劃綱要和新一輪經濟發展的引領和帶動下，海南省的醫療衛生事業將迎來大發展大變革時代；海南省衛生健康委員會攜手上海交通大學醫學院共同發展海南醫療；澄邁縣委、縣政府高度重視，上海新華醫院加盟幫扶合作，新醫療大樓建設為醫院發展提供契機。同時醫院面臨挑戰，醫院所處地理位置對我們是挑戰；人民群眾日益增長的健康醫療需求與我院醫療服務能力的矛盾對我們是挑戰；醫院新醫療大樓的建設，原醫療用房的改造，對醫院的醫療秩序和醫療服務能力是一種挑戰；醫院職工績效、歸屬感、幸福感與醫院運營狀況的矛盾對我們是挑戰；當地人民群眾傳統文化理念與現代醫院管理制度的矛盾對我們是挑戰。醫院發展的當務之急是建立一套行之有效的管理制度。

現代醫院管理制度的建立是幫扶合作中的核心。醫院發展根本目的是提高醫療服務能力，為老百姓防病診病治病，保障人民群眾健康生命安全。提升縣級醫院的整體醫療服務能力不但可以造福縣域廣大百姓，同時也對鄉、村兩級醫療起到關鍵的引領作用[3]。 醫療幫扶教學的主要目的是協助當地醫院、科室或個人對相關臨床知識領域的前沿或最新診療規范進行普及和應用[4]。在幫扶過程中存在只需先進醫療技術輸入、只需派駐醫療專家的觀點。但從調研中我們發現在醫院的劣勢里，醫院的管理問題和頂層設計是重要影響因素之一，導致整個醫院發展失去方向，因此在人員派駐過程中管理專家的派駐尤為重要。根據醫院實際制定五年發展目標，圍繞目標在院內穩步推進現代醫院管理制度，從醫院章程、組織架構、崗位職責等頂層設計，到醫療質量、學科建設、人才培養、績效鼓勵、內控管理、物資采購、專家治院等全面建章立制、依法治院。護理幫扶是整個幫扶的重要組成部分，應在轉變人民群眾的健康觀念，指導基層醫院大力開展疾病預防與快速康復、慢性病自我管理等方面發揮重要作用[5]。通過管理專家的派駐，現代醫院管理制度的建立，使醫院的運行更加有序高效，為醫療技術的提升提供保障。

醫療技術的傳授是幫扶過程中的重要環節，也是現代醫院管理制度建立的基礎。醫療專家的派駐需根據當地的疾病譜、專業原有的基礎、人員設備的配置等因素綜合考慮。在縣醫院產婦分娩量大、兒科患者多、心血管意外和消化道疾病常見，針對這些情況醫院重點對婦產科、兒內科、心血管內科、消化內鏡等專業進行幫扶，起到良好的效果。在醫療幫扶過程中，可通過專家坐診、教學查房、手術帶教、疑難危重病例討論、多學科診療等多種形式[6]，并運用互聯網技術進行遠程會診和網絡教學對學科短板起到有益的補充。

激發縣醫院醫務人員的內生動力與自身造血，是幫扶合作的重要組成部分。著力培養本土人才，以建強根系，幫助縣醫院自主發展，需組建自身專業技術過硬的專家團隊[7]。目前縣醫院服務能力不足的原因主要還是人才缺乏和必要的專業技術能力不足[8]。單靠輸入是不夠的，只有醫院內部職工有積極向上、發展向前的迫切性和主動性，通過外出學習進行自身造血，才能為醫院發展帶來原生動力。幫扶專家的輸入只有與內部原生動力相融合，才能真正將理念更新、管理高效、技術傳承，增加吸引力、盤活凝聚力，學科發展有突破，整體實力獲提升。

在幫扶合作、現代醫院管理制度建立過程中，我們也發現一些問題，如執行缺失，部分管理制度和工作流程實施困難緩慢，如組織架構、崗位職責、預算制度、成本控制、人事制度、信息建設、重點專科等，對細節理解不夠透徹；新舊矛盾的顯現，隨著醫院改革的深入，崗位職責的落實、科主任管理辦法、績效改革方案的出臺、新老干部的交替，存在利益的沖突和不同的意見想法；人員緊張，專業人才儲備不足，各部門、科室人員短缺，影響醫院的進一步發展。這些問題可能與文化理念習慣節奏的差異、醫院吸引力不夠、缺少更多的資金支持有關。一種幫扶模式的成功，一種新制度的建立與執行需要時間，需要信心、耐心和恒心，隨著醫院信息化的發展，必將對新模式新制度的建立提供強有力的支撐。

通過兩年的幫扶，醫院扭轉內部管理混亂的局面，步入良性發展的道路。以現代醫院管理制度建立為核心，先進醫療技術輸入和醫務人員外出進修培訓為組成部分的幫扶模式是一種提高縣醫院管理能力，持續改善縣醫院醫療服務能力的有效方式，可在三級醫院對縣級公立醫院的幫扶中推廣。