淺析新形勢下公立醫院醫保管理工作現狀

李麗芳

(中南大學湘雅二醫院醫保辦，長沙市 410011)

隨著國家醫療保障局的成立，各級公立醫院將物價與醫保部門職能進行相應的整合，整合后的醫院醫保辦工作量大幅增多，壓力明顯增大，既要規范醫療服務行為，維護醫保基金使用效率，又要做好醫療服務價格管理，協調和平衡好“醫、 保、 患” 三方的利益，通常就是矛盾的聚集地。文章通過對某大型三甲公立醫院醫保管理工作目前存在的問題和難點進行分析，并結合實際提出相關建議。

1 醫院醫保管理存在的問題及原因分析

1.1 醫保人才隊伍建設需加強

一是醫院醫保隊伍主要由護理及其他專業人員組成，明顯缺乏多學科、多專業人才，難以保證醫保管理的廣度和深度。二是醫保從業人員的職稱晉升空間受限，制約了醫保人提升自我的積極性及團隊的發展。三是隊伍中有部分編外人員，不利于團隊穩定的同時也使工作量與人員數量不成正比。現今，醫院醫保管理工作的政策性與操作性較強，集政策咨詢、宣傳與落實、日常審核與督導、醫療費用管控、醫療服務價格管理、醫療新項目申報及與多方的溝通協調等職能于一身，比如，在醫保資金管控方面就會涉及到許多臨床專業知識，尤其病歷稽核環節，針對不合理的診療、用藥、檢查及收費等問題的判斷，更需具備醫學、藥學、病案及價格管理等專業人員。由此可見，醫院醫保專業人才資源結構亟待調整與優化。

1.2 醫保溝通協調能力待提升

醫院醫保既是醫保政策的宣傳者、執行者，也是醫院利益的維護者及各方利益的協調者，是各級醫保局、臨床醫務人員和參保患者的中心樞紐，同時也是矛盾的交織點，因此，溝通協調能力尤為重要。

1.2.1 院內層面。第一，醫保辦處境尷尬。工作中涉及門診、住院費用的管控，而這項工作與財務部緊密相關；涉及到醫療服務行為的規范化，而這項工作歸醫務部管理，由于相關職能的交叉，開展醫保工作需要左右兼顧，否則有可能引發誤解甚至矛盾[1]。第二，因部分醫務人員的思想觀念未及時轉變，主動控制費用意識不強，在一定程度上影響到醫保與臨床的正常有序交流，也有礙醫保政策的有效傳達和落實。第三，醫務人員在超負荷的醫療工作中，很難有更多的時間和精力來掌握醫保政策規定，甚至難免對錯綜復雜的政策規定產生抵觸情緒，從而增加了醫院醫保管理難度。

1.2.2 院外層面。與省、市及區縣等各級醫保管理部門、商業保險部門及各類險種的參保患者等的溝通協調也是醫院醫保工作的關鍵所在。一是出現由于院方醫保政策的宣傳、解讀、落實及監督不到位所造成的醫保延遲付款、扣款等比較棘手的情況，作為醫院醫保工作人員需要第一時間掌握相關情況并通過各種方式與相關醫保管理部門協商[2]。二是信息不對稱或理解的偏差使得溝通協調工作格外被動。有媒體對醫保報銷比例存在一定程度的虛高宣傳導向，使得參保患者對醫保報銷的期望過高，一旦報銷結果與預期值出現落差時就易激發醫患矛盾。三是因部分地區政策規定超出限定時間再進行轉診備案的參保患者將不予報銷，而絕大多數異地就醫患者事先并不知曉政策也未辦理轉診審批手續，而造成參保患者費用無法報銷時，醫院醫保辦就“理所當然”地成了矛盾爆發聚集點。

1.3 醫保政策宣傳力度不夠

一是因不同地區、不同醫保險種的起付線、支付標準、報銷目錄、審批報銷流程及相關門急診政策等都不相同，且政策會不定時更新與調整，導致醫院醫保人員不僅需要及時、準確、全面掌握政策動態，還要針對來自不同地區、不同險種的參保患者進行相應的政策解讀和宣傳[3]。二是各級醫保管理部門對醫保政策宣傳普及率不高，參保者對醫保政策及報銷流程等缺乏基本了解，尤其是異地就醫患者不清楚轉診備案流程及相關政策規定，造成大量的聯網報銷問題都堆積在醫院醫保辦，尤其大型三甲公立醫院就診患者周轉流量更大，大幅增加了醫院醫保宣傳工作量及工作難度。三是由于醫務人員醫療工作任務繁重，能與醫保工作人員面對面交流溝通的機會少，一定程度上影響了醫保政策信息的實時傳達。四是全國各地醫保局不定時出臺新政策，醫保工作人員除了完成日常答疑解惑、日常審核、政策宣傳、院內及院外的溝通協調等工作外，必須每月定期或不定期到臨床科室進行醫保查房，而每次醫保查房及督導的覆蓋面有限。五是通常組織召開的全院醫保、物價政策培訓無法做到全員參與，采取醫院內網、電話和微信等方式來溝通傳達效果受限，難免留存有“死角”，且約束性低，從而造成了醫務人員獲取醫保、物價信息不及時，或是對政策的解讀存在漏洞等問題。

1.4 醫院醫保監管成效不明顯

一方面，受醫院內部管理環境因素的影響。缺乏部門協同監管，聯合懲戒機制。在相關工作落實、政策對接等方面存在一些問題，部門間協作機制欠缺，工作機制不完善，信息共享水平不高，導致醫保政策無法得到有效落實，從而嚴重影響了醫院醫保資金監管的效能。另一方面，醫保考核制度有待進一步完善。針對一系列的違規行為，醫院醫保已制定相應的醫保監管、考核等制度，但實際工作中卻無法嚴格執行到位，從而導致部分醫務人員未能從根本上改變觀念，重視并配合醫院醫保管理。加之住院參保患者數量龐大，監管工作量大，監管隊伍配置不足、力量過于薄弱，監管的方式、方法和手段過于單一。再者，醫保監管執行不力，措施落實不到位，對于違規行為的懲罰力度小，以至于反復出現類似違規行為的情況，間接弱化了醫保管理效果。

1.5 院內醫保信息系統需完善

一是信息系統共享程度不高，系統呈現碎片化，輔助管理決策能力弱化。二是醫囑與費用明細不相吻合或是存在明顯差異的代碼轉化問題，發生醫囑與收費項目不符從而導致醫保拒付情況。三是業務流程執行不暢，導致信息需求完成周期長，信息系統建設滯后，甚至有違規變更原始數據等現象。四是現有的信息系統管理水平無法利用信息化手段進行內部控制的監管，數據準確性不高，信息技術和內控數據難以融合等，導致人力成本加大、工作效率低下。

2 建議

2.1 持續加強醫保人才隊伍建設

新形勢下,重視醫保人才隊伍建設是做好醫保工作的前提。一是強化醫院醫保工作的專業性，醫保人員既要掌握質量管理、保險知識、醫學知識、物價管理及衛生經濟等相關知識，還要具備政策解讀、溝通協調、計算機運用等基本能力。二是醫院醫保人員在實際工作中做到醫保日常管理精細化、費用控制科學化。還要緊跟新形勢，通過政策培訓、數據挖掘等當好醫院領導的參謀者、臨床科室的服務指導者、醫保費用及醫療質量的監督者。三是加強人員素養提升。注重醫保人員自身修養，克服困難，加強學習，掌握政策，熟練操作并提高服務意識，實實在在做到在現場解決問題，方便參保患者就醫。四是強化工作總結。在工作中不能當即解決的問題，及時召開團隊交流討論總結經驗，創新方法，提升解決問題的能力，促進醫院醫保管理工作的良性發展。

2.2 建立醫保溝通協調有效機制

醫院醫保管理人員的溝通協調能力直接影響到醫保管理質量，有效的溝通能取得參保患者的配合，醫護人員的信任和尊重[3]。

2.2.1 院內溝通：一是積極主動向醫院分管領導匯報階段性醫保工作情況及下一步工作思路等，爭取領導的支持和指導。二是建立良好的溝通協調機制，加強部門交流協作。在醫保管理實際工作中，多數問題是需要醫保辦牽頭協調、理順關系、負責解決，醫保基金的管理和使用不僅是醫院醫保辦的事情，醫務、護理、財務、藥學、設備、信息等相關職能部門，都責無旁貸[4]。加強與各部門的有效溝通，通過多部門協調共管，可促進醫保管理與考核制度措施的有效落實，提升醫保管理效能。三是轉變理念，主動服務臨床。醫保專員要深入科室，與各臨床科室“無縫對接”。通過醫院內網、醫保臨床互動微信群及電話等及時傳達政策，采取座談會、面對面等溝通形式，組織召開會議或參與科室晨會進行專題培訓，廣泛傾聽并采納臨床一線醫護人員的意見和建議，有效拉近與臨床一線的距離，促進臨床醫務人員對醫保工作的配合與支持。

2.2.2 院外溝通：一是醫院醫保應加強與各級醫保部門之間的密切聯系，以多種溝通渠道建立良性互動。二是由醫院醫保專員負責對各級醫保機構的拒付項目進行循證，調研、收集、整理意見并及時溝通，嚴格按照醫保管理部門的要求控制各項指標，配合做好督查，有效申報臨床科室的實際情況和需求；對醫保政策的執行和監管過程中的疑問及爭議問題進行溝通協調，以加快醫保資金的支付進度，加速資金回流，減少醫院墊付資金的壓力。三是醫院醫保部門要通過協會等平臺，搭建統一的溝通交流渠道，集中討論醫保政策，形成合力，加強與醫保管理部門的溝通協調[1]，積極爭取參與醫保政策的制定、調整及完善，促進醫保政策制定的科學性、合理性與可操作性。四是溝通技巧與服務精神相結合，優質的服務質量在于溝通，既要講規矩、講原則，又要講技巧，適度地進行感情溝通也能巧妙化解潛在糾紛[5]。熱情主動地為參保患者提供政策指導，為其排解困難，樹立良好的醫保服務意識，避免因溝通不暢或理解偏差導致醫患關系緊張，為構建和諧醫患關系提供基礎和保障。

2.3 優化宣傳策略并加大宣傳力度

抓好醫保物價政策宣傳與培訓是做好醫院醫保管理工作的關鍵。醫院醫保應從各個層面來優化宣傳方式，突出政策宣傳的職能。一方面，加強對臨床醫務人員的宣傳，一是就醫務人員忽視醫保重要性并存在僥幸心理的情況做好宣導，加大培訓力度，促使全體人員認清形勢,轉變服務理念,從而達到自覺遵守醫保物價政策和規定，規范醫療行為的效果。二是醫保物價政策培訓應做到范圍全覆蓋、內容講全面、講透徹，在培訓后即可組織相關測評考試或是有獎競賽，激勵每個醫務人員主動去接收并掌握政策知識。三是及時有效傳達新的政策與規定。通過電話、網絡或打印成文等方式傳達，定期或不定期組織醫保管理專職人員下到病區現場宣講和指導，避免因政策傳達滯后而產生不良影響。另一方面，開拓多形式、多渠道提高參保患者對醫保政策的知曉率。一是通過醫院門診、急診、住院部等大廳的電子屏幕滾動播放醫保物價相關政策，在醒目處告示參保患者就醫流程圖等。二是創建院內醫保物價知識宣傳欄，并實時更新醫保動態。三是制定《參保患者就診須知》小冊并發放給每一位參保患者，加大政策宣傳力度，提升參保人員政策知曉率。四是建立微信公眾號定期推送醫保相關政策知識，或開發軟件應用程序等新型宣傳方式，全方位多角度完善政策宣傳，營造患者和諧的就醫秩序。

2.4 有效強化醫院醫保監督職能

首先，醫院醫保應明確目標，合理部署，爭取醫院領導的高度重視，將醫保管理作為醫院管理重點工作來抓，提升醫院醫保地位以促進其與臨床科室的有效溝通，臨床科室主任重視了，才能確保醫保政策和管理制度的順利實施，醫保辦才能有效開展對臨床科室的服務與督導工作，更好地履行監管職能。第二，院內部門協同監管，聯合懲戒。強化院內監督管理,不斷完善各部門的協同管理措施，保證醫保政策及時有效貫徹執行,做到有章可循,有據可依。第三，建立醫保及物價收費監督、考評機制，分別成立醫院醫保監督及醫藥價格監管小組，進一步加強監督、考評力度。提高醫療收費透明度，在醫院電子屏幕上公布投訴電話和地址，設置醫保投訴箱，主動接受監督并完善患者投訴處理機制；構建事先告知與突擊檢查、人工檢查與智能監控相結合的督查模式，嚴肅查處違規情況，有效規范醫療服務、收費行為。第四，進一步強化績效考核管理。各臨床科室成立以科主任為組長，護士長為副組長的工作小組，全面負責本科室醫保管理工作，醫院醫保與臨床負責人簽訂責任書，將醫保考核結果與醫務人員的崗位聘用、職稱晉升及個人薪酬掛鉤。

2.5 持續優化醫院醫保信息系統

醫院醫保信息系統作為醫保管理的最基礎保障，持續優化系統的重要性不言而喻。做好醫保基金拒付風險的預控管理是當前醫院醫保管理之關鍵，一是建議醫院開發并應用醫保院內智能審核系統。將知識庫和規則庫嵌入電子病歷中，增加違規項目自動彈窗的功能，明確提示違規情況及處理方式等，針對超限制用藥、超限定頻次、實施診療與收費項目不符等規則進行院內事前、事中監控，自我審核與監管全院醫保費用的合規性，使醫院醫保人員對于全院臨床科室的醫保患者的費用現狀有了全面的認識，對于醫院各個科室間的共性及個性化問題均能做全面的了解、分析，在規避醫保扣費的同時，進一步規范醫生診療行為，保障醫保基金的合理使用。二是開發醫院醫師醫保考核平臺。將次均費用、藥品、耗材占比、醫保報銷率及違規情況等數據導入該平臺，醫院醫保管理人員可通過系統實時、準確核實醫生違規成本以此規范醫生診療行為，促進醫院內部環境的治理，為醫保精細化管理提供強有力的信息化手段。

在公立醫院醫保管理工作中，存在的問題和難點不會影響醫院的管理水平，相反還會成為推進醫院醫保發展的動力源。因此，在工作實踐中應不斷反思，實時發現并積極解決問題，方可創新工作方法、夯實基礎管理，為迎接醫療保障制度深化改革將帶來的機遇和挑戰做好準備，不斷優化便捷醫院醫保管理服務，進一步提升醫院醫保精細化管理水平。