血栓彈力圖檢測在指導心臟外科手術患兒術后血制品使用中的價值

蔡世川,邊興艷,李一鵬,楊 勇

(1.大連市兒童醫院 檢驗科，遼寧 大連116012;2.大連市中醫醫院 檢驗科，遼寧 大連116013;3.大連市婦幼保健院 檢驗科，遼寧 大連116000)

心臟外科手術時，圍術期各種原因導致的出血是手術失敗的重要原因之一。因此，正確的了解患者術前、術中和術后凝血功能情況是至關重要的。臨床醫生通常使用凝血常規4項即PT、APTT、TT、Fbg來評估患者的凝血功能。作為傳統凝血常規檢測方法其存在很大局限性。在嚴重創傷出血處理2013年歐洲指南中指出：嚴重創傷性出血時，PT、APTT只能檢測凝血初級階段，反映4%凝血酶的產生。有學者認為：APTT、INR-PT、纖維蛋白原濃度檢測以及其他一系列常規凝血檢測，已被證實對CPB術后的出血沒有任何預測價值[1]。血栓彈力圖(Thrombelastography,TEG) 是由德國科學家Harter于1948年發明的，其工作原理是通過物理方法將血塊彈性強度轉換成圖形表示。目前，TEG檢測已經實現儀器自動化，根據R值、K值、MA值 等檢測結果來全面評估凝血功能。在多家醫療機構，TEG檢測廣泛應用在心臟外科、神經外科、骨科、腎內科等科室，且日漸常規化趨勢。TEG檢測多應用于成人患者，在兒童患者中關于TEG的應用報道較少。大連市兒童醫院2018年6月至2019年6月以來收治的247例心臟外科手術患兒并對血栓彈力圖的檢測結果進行分析，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 標本來源選取大連市兒童醫院2018年6月至2019年6月心臟外科病房手術患兒247例，其中男性109例，女性138例，年齡分布為7天到6歲。納入標準為凝血常規4項檢測即PT、APTT、TT、Fbg結果正常；排除標準為排除血液疾病或導致凝血功能異常的相關疾病的患兒。

1.2 儀器設備TEG5000 Hemostasis Analyzer。

1.3 方法使用枸櫞酸鈉抗凝管抽取靜脈血2 ml，混勻后0.5 h內送檢。送檢標本在 儀器上檢測血栓彈力圖。檢測值包括R值(凝血反應時間)，參考范圍為5-10 min，K值(凝血形成時間)，參考范圍為1-3 min，MA值(最大振幅)，參考范圍為50-70 mm。根據247例患者R、K、MA參數的檢測結果將患兒分為R值正常組，R值延長組，K值正常組，K值延長組，MA值正常組，MA降低組。分別統計手術后血漿和血小板的輸注量以及手術后輸注成分血前后的R值、K值和MA值。

2 結果

2.1 R值正常組與延長組血漿輸注量及輸注前后R值比較

247例患兒中，R值正常組患兒術后輸注血漿前后R值無明顯差異(P=0.667)。R延長組患兒輸注血漿后R值明顯降低(P=0.000)。R值正常組與延長組血漿輸注量具有明顯差異(P=0.000)，R延長組患兒血漿使用量明顯高于R正常組。R值正常組輸注血漿患兒為70例(41.67%)，R值延長組輸注血漿患兒為36例(45.57%)，R值延長組輸注血漿的患兒所占比例與R正常組無明顯差異(P=0.563)，見表1。

表1 R值正常組與延長組血漿輸注量及輸注前后R值比較

2.2 K值正常組與延長組血漿輸注量及輸注前后K值比較

K值正常組患兒術后輸注血漿前后K值無明顯差異(P=0.684)。K值延長組輸注血漿前后K值具有明顯差異(P=0.000)，輸注血漿后K值明顯降低。K值正常組與延長組血漿輸注量具有明顯差異(P=0.001)，K延長組患兒血漿使用量明顯高于K正常組。K值正常組輸注血漿患兒為41例(39.05)，K值延長輸注血漿患兒為74例(58.73%)，K值延長輸注血漿的患兒所占比例明顯高于K值正常組(P=0.001)，見表2。

表2 K值正常組與延長組血漿輸注量及輸注前后K值比較

2.3 MA值正常組與降低組PLT注量比較及輸注前后MA值比較

247例患兒中，MA值正常組術后輸注PLT前后的K值無明顯差異(P=0.798)。MA降低組輸注PLT前后MA值具有明顯差異(P=0.000)，輸注PLT后MA值明顯降低。MA值正常組與延長組PLT輸注量具有明顯差異(P=0.001)，MA降低組患兒PLT使用量明顯高于MA正常組。MA值正常組輸注PLT患兒為45例(37.19%)，MA值降低組輸注PLT患兒為74例(58.73%)，MA值降低輸注PLT的患兒所占比例明顯高于MA值正常組(P=0.001)，見表3。MA值正常組與MA降低組術后血漿輸注量無統計學意義(P=0.308)，見表4。

表3 MA值正常組與降低組PLT注量比較及輸注前后MA值比較

表4 MA值正常組與降低組血漿輸注量比較

3 討論

血栓彈力圖(Thrombelastography,TEG)可以評估凝血全貌，判定血栓及出血風險，已經廣泛應用于圍術期凝血功能評估、手術時間選擇、出血原因判定、指導成分輸血等領域[2]。心臟外科患兒由于體外循環等因素的影響，術后容易發生凝血功能障礙[3]在圍術期，通過患者術前、術中、術后以及輸注成分血后TEG檢測，有利于對患者凝血功能全面、準確的進行評估[4]。同時也有文獻報道，2-14歲兒童TEG參考值與成人組無顯著性差異[5]。本文觀察了我院247例心臟外科患兒術后輸注成分血前后TEG檢測結果以及成分輸血的情況。

R值(凝血反應時間)是凝血酶等凝血因子充分激活、纖維蛋白生成所需的時間。36例R值延長的患兒在輸注血漿后R值明顯降低(P<0.05)，70例R值正常患兒輸注血漿后R值無明顯變化(P<0.05)。這提示，R值延長時，通過輸注血漿可以明顯降低R值，從而降低手術后出血傾向。此外，R值延長組患兒血漿使用量明顯高于R正常組患兒，但兩組輸注血漿患兒的比例大致相同，希望以后我們通過對R值的正確使用，可以減少R正常組患兒血漿輸注的數量已達到節約使用血液資源的目的。

K值主要反映血塊形成的速率，由于此時以纖維蛋白的功能為主，因此是檢測纖維蛋白原功能的一個指標。87例K值延長的患兒的血漿使用量明顯高于87例K值正常的患兒(P<0.05)且輸注血漿后K值明顯降低(P<0.05)。K值正常組患兒在輸注血漿后的K值與輸注前沒有明顯的變化(P=0.684)。這提示，K值可以作為評估患兒術后輸注血漿的一項重要指標。

MA(最大振幅)，表現了纖維蛋白、血小板凝塊的最大強度。MA主要由纖維蛋白和血小板兩個因素影響，其中血小板的作用(約占80%)要比纖維蛋白原(約占20%)大，血小板的質量或數量的異常都會影響到MA值。74例MA降低患兒術后輸注PLT后MA明顯升高(P<0.05)。45例MA值正常的患兒在輸注PLT后MA與輸注前無明顯改變(P=0.798)，且血漿的輸注量明顯低于MA降低的患兒。兩組患兒術后血漿的輸注量和所占比例沒有明顯的差異。MA值降低組輸注PLT的患兒所占比例高于MA值正常組(P=0.001)。兩組患兒術后血漿的輸注量和所占比例沒有明顯的差異。通過對MA值的統計，提示通過輸注PLT可以明顯提高MA值，有利于改善患兒的凝血功能。

本文通過對術后患兒TEG的檢測，有助于指導外科醫生有針對性的輸注血漿和血小板，對血漿和血小板的合理輸注具有一定的指導價值。