后疫情時(shí)代醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能教學(xué)的思考與探索

樊 迪，曹 倩，翁 超，江萬(wàn)里

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060）

目前全球疫情仍在蔓延，世衛(wèi)組織稱：病毒將與我們長(zhǎng)期共存[1]。因此，疫情防控工作逐漸趨于常態(tài)化，人們的生活進(jìn)入后疫情時(shí)代。這對(duì)于以實(shí)踐為核心理念的臨床醫(yī)學(xué)教育來(lái)說(shuō)是一場(chǎng)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。疫情催生出大量的線上教育平臺(tái)，這切實(shí)彌補(bǔ)了特殊時(shí)期教學(xué)空白的不足，響應(yīng)了“停課不停學(xué)”的教學(xué)要求。如何利用大量的線上教育資源，抓住線上教學(xué)快速發(fā)展的契機(jī)，推動(dòng)后疫情時(shí)代教育轉(zhuǎn)型發(fā)展成為當(dāng)下教改工作的熱點(diǎn)。教育部明確表示，將來(lái)線上教育將與線下教育有機(jī)銜接，從新鮮感走向新常態(tài)是當(dāng)前教育發(fā)展的新趨勢(shì)[2]。醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐科學(xué)，臨床技能操作是醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)的核心內(nèi)容[3]。臨床實(shí)踐技能教學(xué)是學(xué)生的重要學(xué)習(xí)內(nèi)容，實(shí)踐是理論和現(xiàn)實(shí)之間的橋梁。后疫情時(shí)代要求嚴(yán)格控制人群聚集性活動(dòng)，學(xué)校實(shí)行相對(duì)封閉性管理措施，這給傳統(tǒng)臨床實(shí)踐技能教學(xué)帶來(lái)沖擊。因此，如何針對(duì)后疫情時(shí)代的要求設(shè)計(jì)合理的教學(xué)方法，利用線上教學(xué)資源，打造線上線下混合教學(xué)模式，提高學(xué)生臨床實(shí)踐技能教學(xué)質(zhì)量，是目前急需面對(duì)的問(wèn)題。為此，客觀分析后疫情時(shí)代臨床實(shí)踐技能教學(xué)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，以新科學(xué)技術(shù)為手段，以創(chuàng)新為導(dǎo)向，為探索后疫情時(shí)代下學(xué)生臨床實(shí)踐技能教學(xué)模式提供一定的參考和借鑒。

1 疫情對(duì)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的影響

疫情給傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育帶來(lái)的直接影響主要包括3個(gè)方面，一是醫(yī)院作為疫情防控的最前沿和主戰(zhàn)場(chǎng)，不適合大批臨床學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行實(shí)踐操作教學(xué)，一方面增加了學(xué)生交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，另一方面增加了醫(yī)院疫情防控壓力；二是在疫情期間，為減少感染，在“停課不停學(xué)”的要求下，線下課堂轉(zhuǎn)移到線上，盡量保障師生正常的教學(xué)進(jìn)度。目前現(xiàn)有的遠(yuǎn)程教學(xué)由于無(wú)法模擬真實(shí)的實(shí)踐操作情景，導(dǎo)致學(xué)生上課時(shí)注意力難以集中，教學(xué)效果不理想；三是臨床實(shí)踐技能考核要求從病史采集、病歷分析、體格檢查以及基本操作技能等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，而現(xiàn)有的教學(xué)設(shè)施無(wú)法對(duì)學(xué)生的臨床操作能力進(jìn)行有效評(píng)價(jià)。

2 后疫情時(shí)代臨床實(shí)踐技能教學(xué)方式的思考與探索

突如其來(lái)的疫情給傳統(tǒng)教育帶來(lái)了巨大沖擊。疫情期間，為貫徹“停課不停教，停課不停學(xué)”的指導(dǎo)思想，各高校學(xué)生的課堂由教室搬到了家里，由線下轉(zhuǎn)為線上。疫情期間，線上教學(xué)平臺(tái)如雨后春筍般出現(xiàn)。事實(shí)證明，線上教學(xué)不但是線下教學(xué)的輔助工具，而且在一定程度上填補(bǔ)了疫情期間教學(xué)的空缺。在后疫情時(shí)代，如何利用和完善遠(yuǎn)程教學(xué)平臺(tái)是值得思考與探索的重要課題。

2.1 遠(yuǎn)程教學(xué)平臺(tái)應(yīng)用中存在的問(wèn)題與對(duì)策

遠(yuǎn)程教學(xué)目前已在全國(guó)得到普及，因其便捷、靈活、開(kāi)放等特點(diǎn)在醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮了重要作用。疫情期間，臨床實(shí)踐技能線上教學(xué)在實(shí)施過(guò)程中，暴露了遠(yuǎn)程教學(xué)體系不成熟、教學(xué)資源陳舊等問(wèn)題。

2.1.1 缺少教學(xué)質(zhì)量控制 面對(duì)突發(fā)的公共衛(wèi)生事件，醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)從線下轉(zhuǎn)到線上。各大高校積極應(yīng)對(duì)，采用多種授課形式，通過(guò)微信小程序、騰訊會(huì)議、中國(guó)大學(xué)MOOC、雨課堂等多平臺(tái)進(jìn)行遠(yuǎn)程授課。授課教師按照大綱要求備課，通過(guò)錄制視頻或網(wǎng)絡(luò)直播等方式進(jìn)行遠(yuǎn)程授課。然而，為確保教學(xué)質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)。首先對(duì)授課教師監(jiān)管精細(xì)化，在教學(xué)過(guò)程中，教學(xué)管理人員對(duì)教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)，包括：教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)的重點(diǎn)與難點(diǎn)、多媒體設(shè)計(jì)、教學(xué)方法、教學(xué)互動(dòng)過(guò)程等方面。其次，督導(dǎo)教學(xué)人員參加線上課堂，重點(diǎn)了解和掌握教師授課與學(xué)生聽(tīng)課的基本情況，及時(shí)反饋教師與學(xué)生對(duì)線上教學(xué)和教學(xué)管理工作的意見(jiàn)、要求。最后，學(xué)生參與教學(xué)評(píng)價(jià)，通過(guò)課后考核、問(wèn)卷調(diào)查等形式反映課堂教學(xué)質(zhì)量，有利于全面、準(zhǔn)確地掌握教學(xué)工作現(xiàn)狀，對(duì)線上教學(xué)效果做出客觀判斷。

2.1.2 教學(xué)效果參差不齊 在線教學(xué)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行授課，往往采取直播或者錄播的形式，授課教師很難掌握學(xué)生的上課狀態(tài)，無(wú)法對(duì)學(xué)生進(jìn)行有效監(jiān)督。線上教學(xué)質(zhì)量依賴于學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。因此，對(duì)于那些平時(shí)習(xí)慣于被動(dòng)學(xué)習(xí)的學(xué)生，線上教學(xué)難以達(dá)到理想的教學(xué)效果。在疫情期間，武漢大學(xué)第一臨床學(xué)院采用MOOC和直播的方式進(jìn)行遠(yuǎn)程授課，為增強(qiáng)教學(xué)效果提供了一種可行的思路。首先，通過(guò)課前與課后簽到的方式確定學(xué)生是否聽(tīng)課。其次，在講解的同時(shí)通過(guò)彈幕與學(xué)生進(jìn)行互動(dòng)，對(duì)集中反映的問(wèn)題在課堂上可以及時(shí)進(jìn)行解答，能夠有助于學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解與記憶。最后，對(duì)于錄播的課程，在播放期間引入病例讓學(xué)生分析，以確保學(xué)生能夠?qū)χR(shí)點(diǎn)進(jìn)行合理應(yīng)用。同時(shí)，課后進(jìn)行習(xí)題檢測(cè)，了解學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握情況。

2.1.3 教學(xué)資源有待完善 傳統(tǒng)教學(xué)模式主要以線下教育為主，在線教育在平時(shí)往往作為線下教育的補(bǔ)充，在疫情期間，線上教學(xué)模式被推向了時(shí)代前沿。線上教學(xué)短期內(nèi)迅猛發(fā)展，在線教育資源井噴，勢(shì)必導(dǎo)致教學(xué)資源質(zhì)量參差不齊。同時(shí)，線上教學(xué)在疫情前一直不受重視，這也導(dǎo)致大多數(shù)的臨床實(shí)踐課程教學(xué)視頻陳舊。比如：在學(xué)習(xí)臨床技能中的四大穿刺時(shí)，視頻中所用的穿刺包與現(xiàn)在相比比較陳舊，這會(huì)讓學(xué)生在學(xué)習(xí)的過(guò)程中失去代入感，影響學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情。同時(shí)，醫(yī)學(xué)是一門(mén)發(fā)展中的科學(xué)，以往的一些觀點(diǎn)可能在新的教材中有變化，需要及時(shí)更新。因此，要想在后疫情時(shí)代下充分挖掘線上教學(xué)的潛力，就需要不斷完善遠(yuǎn)程教學(xué)的資源。

2.2 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)充分應(yīng)用于臨床實(shí)踐技能教學(xué)

疫情在給傳統(tǒng)教學(xué)帶來(lái)沖擊的同時(shí)，也給教學(xué)升級(jí)創(chuàng)造了機(jī)遇與挑戰(zhàn)。線上教育成為特殊時(shí)期的主流趨勢(shì)。然而，對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)這一門(mén)依賴于實(shí)踐的古老學(xué)科而言，僅依賴于在線的理論教學(xué)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)走進(jìn)人們的視野，利用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)能夠充分彌補(bǔ)網(wǎng)上理論教學(xué)的不足。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)是通過(guò)多媒體、計(jì)算機(jī)及人工智能等多種技術(shù)模擬現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景，實(shí)現(xiàn)實(shí)體與三維動(dòng)態(tài)的仿真模擬，并且操作者可以通過(guò)儀器對(duì)虛擬對(duì)象進(jìn)行實(shí)時(shí)交互。授課教師可以通過(guò)聯(lián)網(wǎng)共享虛擬場(chǎng)景，實(shí)時(shí)對(duì)學(xué)生的操作進(jìn)行指導(dǎo)和評(píng)價(jià)。目前人體標(biāo)本極為稀缺，學(xué)生往往以多人為一組共享一具標(biāo)本，且標(biāo)本不能夠反復(fù)練習(xí)，不合理的操作導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)的破壞造成的損失難以彌補(bǔ)。解剖學(xué)對(duì)于外科醫(yī)生的培養(yǎng)重要性毋庸置疑，然而由于近年來(lái)人體標(biāo)本的供給緊張，結(jié)合后疫情時(shí)代不提倡人群聚集的要求，對(duì)解剖學(xué)的實(shí)踐操作勢(shì)必帶來(lái)困難。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)能夠極大滿足臨床實(shí)踐授課的需要，學(xué)生通過(guò)佩戴相應(yīng)的儀器設(shè)備，全方位地觀察人體結(jié)構(gòu)，并且能夠?qū)⑵鞴購(gòu)耐饧袄飳訉臃蛛x，顯示出清晰的組織結(jié)構(gòu)，讓學(xué)生對(duì)臟器的構(gòu)成、血管神經(jīng)的走形、重要的解剖標(biāo)記點(diǎn)有清晰的認(rèn)識(shí)。在虛擬場(chǎng)景中，學(xué)生可以反復(fù)操作，加深知識(shí)點(diǎn)的理解與記憶，并且能夠從病史采集、病歷分析、體格檢查以及基本操作技能等方面對(duì)學(xué)生進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。在臨床技能操作上，虛擬現(xiàn)實(shí)能夠模擬臨床工作環(huán)境，為學(xué)生提供一個(gè)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的臨床操作環(huán)境。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)增加了知識(shí)的呈現(xiàn)形式，能夠?qū)⑴R床實(shí)踐操作中的難點(diǎn)內(nèi)容變得更易于學(xué)生理解與掌握。比如：在學(xué)習(xí)診斷學(xué)心臟聽(tīng)診檢查時(shí)，傳統(tǒng)教學(xué)方式采用多媒體的形式進(jìn)行授課，學(xué)生對(duì)于心臟雜音形成部位和心音特征僅能夠通過(guò)文字和音頻進(jìn)行記憶，對(duì)于心音的形成機(jī)制難以理解。利用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)設(shè)計(jì)虛擬患者，學(xué)生可以對(duì)其進(jìn)行問(wèn)診和體格檢查。同時(shí)，在虛擬患者胸前不同聽(tīng)診區(qū)內(nèi)可以直觀感受心音的變化和特征，通過(guò)模擬心臟的血流動(dòng)力學(xué)，形象化闡明心音的形成機(jī)制，這樣有助于學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的消化和吸收。我國(guó)于洪波等[4]通過(guò)虛擬現(xiàn)實(shí)及手勢(shì)交互的虛擬手術(shù)系統(tǒng)重建顱骨模型，提高了手術(shù)教學(xué)和訓(xùn)練的效果。中國(guó)電子技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化研究院組織編寫(xiě)了《虛擬現(xiàn)實(shí)產(chǎn)業(yè)發(fā)展白皮書(shū)》指出：醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)μ摂M現(xiàn)實(shí)技術(shù)有著巨大的應(yīng)用需求，這也從國(guó)家層面肯定了虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要地位。因此，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)應(yīng)用于臨床技能實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育研究的重要方向。

2.3 發(fā)展混合教學(xué)模式

隨著教育產(chǎn)業(yè)的不斷升級(jí)，“線上+線下”的混合教學(xué)模式是未來(lái)教學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。就臨床技能實(shí)踐教學(xué)而言，線上教學(xué)能夠避免學(xué)生在醫(yī)院內(nèi)的大量聚集，減輕線下帶教工作壓力。同時(shí)，線上教學(xué)以其不受學(xué)習(xí)空間、時(shí)間、地域限制的特點(diǎn)，滿足了學(xué)生隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)的需求，并且能夠?qū)W(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行提前預(yù)習(xí)；而對(duì)于學(xué)習(xí)能力相對(duì)較弱的學(xué)生能夠?qū)⒄n程進(jìn)行反復(fù)播放，做到課后查漏補(bǔ)缺。線下教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生可以跟隨帶教教師在病房中進(jìn)行問(wèn)診和體格檢查，通過(guò)帶教教師篩選典型患者，讓學(xué)生真實(shí)接觸患者并進(jìn)行操作演示與實(shí)踐。密切結(jié)合臨床實(shí)際問(wèn)題，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)，鍛煉學(xué)生獨(dú)立思考能力，培養(yǎng)臨床思維。線下教學(xué)中，帶教教師可以實(shí)時(shí)掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)，控制上課節(jié)奏，并根據(jù)學(xué)生的提問(wèn)馬上做出回應(yīng)，保證教學(xué)質(zhì)量。課后，學(xué)生能夠通過(guò)App、微信等線上形式進(jìn)行考核，客觀反映學(xué)生對(duì)當(dāng)天知識(shí)點(diǎn)的掌握情況。因此，線上教學(xué)與線下教學(xué)能夠有機(jī)結(jié)合、互相補(bǔ)充，達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量的目的。

3 結(jié)語(yǔ)

新冠肺炎疫情對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)教育發(fā)展既是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇，傳統(tǒng)的教學(xué)模式受到?jīng)_擊，而遠(yuǎn)程教學(xué)模式進(jìn)入“快車(chē)道”，為教育的轉(zhuǎn)型提供了新的思路。隨著我國(guó)逐步進(jìn)入后疫情時(shí)代，防疫常態(tài)化是未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)的基本態(tài)勢(shì)。醫(yī)院既是常態(tài)化防控的前線關(guān)口，又是學(xué)生接受臨床實(shí)踐教學(xué)的場(chǎng)所。因此，學(xué)生的教學(xué)工作也需要根據(jù)常態(tài)化防控要求做出相應(yīng)的調(diào)整。對(duì)于臨床技能實(shí)踐教學(xué)而言，線上線下混合教學(xué)模式是后疫情時(shí)代的主流發(fā)展趨勢(shì)，充分利用疫情期間發(fā)展的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，以學(xué)生需求為導(dǎo)向不斷升級(jí)改造，完善管理體系，實(shí)現(xiàn)新技術(shù)與教學(xué)的深度結(jié)合，不斷推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)教育工作又好又快發(fā)展。