新冠肺炎電子病歷模板制作經驗分享

郗曉婧，張春華，鐘 華，謝麗娜·伊力，黃思語，何 萍

（新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830054）

新冠肺炎救治任務重、防控要求高。為在做好疫情應對工作的同時保證專病病歷書寫質量，為日后科研、流調快速提供數據支持、減輕數據統計壓力，我院作為省級定點醫院進行了相關管理探索。

1 方法

1.1 分析現況，梳理需求

我院是新冠肺炎篩查定點醫院，以發熱門診留觀為主要診療方式，發熱門診留觀病歷書寫成為相關文書管理的重點。而留觀診療環節接診時間短、任務重、對效率要求較高，加之疫情期間人員調配，部分非發熱門診醫生對疾病記錄內容不明晰。此外，留觀室醫生相對不固定、留觀人員流動量大，患者多為接力管理、交接頻繁，病歷書寫時抓不住重點或漏記重要內容，也給后期流調追蹤帶來困難。既往留觀病歷管理缺乏規范化，導致記錄的內容過于簡單，整體質量較低，難以滿足后期數據快速統計的具體需求。

1.2 量體裁衣，良性引導

在電子病歷系統中，應用模板可以快速、高質、高效地完成病歷書寫。良好的模板設計不僅起到輔助、簡化和規范病歷書寫的作用，還具有管理、查詢和統計分析的功能[1]。鑒于以上優勢，針對性地開發新冠肺炎專病模板，可以同時達到引導規范診療、提高病歷書寫質量和數據統計分析的要求。

保證專病模板的針對性和易用性，是及時滿足突發需求的關鍵。質量管理部門在快速回顧既往留觀病歷常見問題的基礎上，針對性地進行專病病歷專項質控。迅速梳理普遍問題與專科特色問題，并結合上級衛生管理部門下發的診斷與文書書寫具體要求、數據統計分析需求等，在既往符合國家病歷書寫規范要求的留觀病歷模板基礎上，進行內容擴充、選項設定和數據元設置，并有邏輯限定、不可刪除元素、單選元素、多選元素、單選按鈕、復選按鈕、強制輸入文本框、錄入格式限制要求等精細質量控制規則設定。同時，緊密貼合國家頒布的新冠肺炎診療方案，將“規定動作”作為選項進行模板維護，并擴展到留觀病歷、日常病程記錄、疑似新冠肺炎專家組會診討論記錄、知情同意書等多種文書中，發揮引導診療作用的同時實現醫師點選書寫規定內容、自由錄入擴展內容，極大地保證了易用性，方便了每日就診、留觀人員分類統計，提高了疫情防治專家組會診效率，確保了數據上報的及時性和準確性。

1.3 高效溝通，全面控制

既往病歷質控工作存在質控與定時通報滯后的缺點。在突發公共衛生事件處置過程中，時間效率尤為重要。為保證質控的效率性，我院借助微信群、微課程、遠程同屏會議等現代即時通信工具與辦公軟件，迅速組建臨床一線醫師溝通群，針對文書書寫要求、專病成套模板的正確使用要點及診斷選擇指導等進行線上培訓。同時，每天將病歷質控結果反饋給醫師個人，追蹤病歷書寫問題的修正情況，收集病歷管理建議及模板修改意見，將終末病歷質控關口提前到運行過程中，同時推進專病病歷模板的不斷完善。這不但最大限度地減少了交叉感染機會和感控成本支出，還在降低培訓成本的同時迅速提高了管理效能。

2 結果

經過一段時間的探索，我院形成了一套較為完善的新冠肺炎專病診療文書模板，一定程度上保證了該疾病的病歷書寫質量、完整性和效率，為快速、便捷地進行數據統計提供來源，為日后科研工作奠定基礎。同時，也收獲了專病文書管理經驗，展開了相關精細管理工作的探索。

2.1 專病留觀病歷模板

既往門診留觀病歷符合我國病歷書寫規范，但缺乏專病特色，難以滿足疑似新冠肺炎患者診治過程中的具體要求，也容易造成醫師在問診和填寫時的疏漏。因此，我院按照傳染病管理要求在模板中增加了個人及聯系人信息字段，在入院情況列表中，增加“特殊疾病篩查”項目，相關數據可用于流行病學調查與追蹤。此外，結合診療指南，在現病史后設置近期流行病學史部分，并設置規范的歸類情況選項，同時輔以詳細說明的錄入提示，以保證醫師在書寫過程中能全面采集病史。在留觀病歷的處置計劃部分，根據指南中對疾病的照護要求、檢查項目及用藥等進行選項預設，支持下拉菜單進行組合點選，節約了病歷書寫時間，起到了較好的診療引導作用，也避免醫師遺漏重要的檢查和治療。對于疑似病歷需按規定組織專家進行討論。為便于會診時診療信息的整理，我院制作了疑似新冠肺炎病例專家組會診記錄模板，并通過數據元自動提取重要信息，如主訴、流行病學史、檢驗及檢查結果等，減少了醫師書寫文書的時間，縮短了專家會診時資料整理時間。

2.2 專病病歷知情同意文書模板

鑒于此次傳染性疾病的特殊性與廣泛性，我院對專病病歷配套的知情同意文書進行了整理和完善。根據新冠肺炎疫情防控工作的具體部署及診療指南的意見，將健康宣教告知內容與出院計劃分別設置在“留觀患者（或家屬）知情談話記錄”的入科談話部分和出科前談話部分，同樣在檢查計劃、治療計劃、出院計劃、治療效果及出院醫囑部分，設置點選項目與支持擴展錄入，兼顧知情告知中普遍情況的便捷性和個體化情況的全面性。同時，考慮到傳染性疾病的存在與發生不僅僅限于本次疫情，相關管理要求存在常態化的必要性，所以我院根據相關法律法規要求制定了《傳染性疾病知情告知書》，對所有入院治療的患者進行常規告知，對應如實告知的信息及相關不良后果要詳盡告知患者，同時對傳染性疾病的相關管理規定與要求進行宣教，以免產生疏漏及不良后果。

2.3 通過結構化病例模板實時準確統計數據

日常醫院管理工作中要面對諸多數據統計問題，加之多部門、多來源數據難以準確判定，又增加了統計難度。在制作病歷書寫模板時，醫院結合統計需求，在入院評估、既往史情況、體格檢查、入院后檢查項目等部分均進行結構化設置，并支持單一或復合點選，提高病歷書寫速度的同時自動提取可疑病例數據，同時保證數據的全面性。除結構化設置外，對患者個人信息、入院時癥狀以及患者結束留觀后的流向、核酸檢測及肺部影像學情況、最終篩查結果等字段進行數據元設定，固化字段錄入情況。有了這些結構化和數據元的設計，數據統計就有了較好的前期基礎，從而能夠快速生成新冠肺炎診治信息日報、確診病歷日報、發熱門診患者日報等多張數據報表，并實現數據定時、自動、準確更新。每日自動統計生成相關統計數據表，免去了人工記錄與統計的煩瑣，提高了數據統計效率，也減輕了醫務管理部門的數據統計工作壓力，提供了及時、準確、全面的疫情監管信息化手段，能迅速滿足各方信息需求。

3 討論

3.1 揚長避短，由專科病歷管理向專病病歷管理轉變

隨著各級醫療機構數字化建設的發展，電子病歷得到了廣泛應用。在電子病歷系統中，構建病歷書寫模板對于提高臨床書寫效率和質量、發揮科研及管理作用的巨大優勢已得到多方肯定[2-3]。但同時，病歷書寫模板的應用也容易造成低年資臨床醫師過于依賴病歷模板，導致文書千篇一律、缺乏個性化分析，限制年輕醫師臨床思維的形成及發展，不利于人才培養等。在制作專病文書模板過程中，管理部門與臨床醫師充分溝通協作，同時結合疾病診療指南、規范及國內外最新研究進展等，將診療方向策略性地體現到模板中，可充分發揮模板的規范診療引導作用。此外，還應充分考慮模板的開放性，將個性化分析項目或討論內容進行自由錄入擴展，并輔以模板書寫提示，揚長避短，與點選的限制性項目良好搭配，利于充分發揮病歷書寫模板的積極作用。

現有模板管理多由通用性模板向專科化模板轉化，專科特點得到了體現，但仍存在諸多不足。在此基礎上，積極合理地向專病模板延伸，適應臨床需求的同時盡可能保證記錄的完整性、準確性，則更利于精細化管理與科研分析應用[4]。疾病專病病歷模板中，不應忽略專病知情同意書、診療計劃單等電子病歷模板的配套組合。

3.2 充分把握前期設計，進行專病智能化管理

現階段電子病歷的智能化管理，如疾病模板中結構化填寫形式及勾選功能的應用，極大地提高了病歷書寫的速度。此外，集成各個臨床業務系統專病化、患者個體的臨床決策支持、第三方決策庫的引用與后結構化的質量控制支撐，將更進一步提升專病電子病歷的易用性。在進行專病病歷文書管理時，前期工作中如能充分考慮智能化，系統將更具友好性，在后期的使用過程中將會獲得更好的用戶體驗，同時專病文書相關數據來源更有指向性，對于單病種質量管理與病種科研數據分析更有意義。在專病病歷文書管理中，早期結構化設計與有前瞻性的數據元設定，將極大地提高后期數據提取的便捷性與準確性。

3.3 CA認證簽名與病案無紙化管理逐步展現優勢

既往的傳染性疾病管理中，對如何避免病案管理過程中的接觸感染風險沒有給予充分的重視。然而，本次新冠病毒傳染性強，如何防止患者的住院病歷及簽署文書、輔助檢查報告等文件成為病毒傳播途徑，保護發熱病房的患者及醫務人員、陪同家屬等，成為醫院病案管理的重點。國家已對病案的消毒與管理提出了具體要求，但結合我院目前在試運行的CA簽名實施經驗和其他研究結果來看[5]，全面實施CA簽名并逐步實現病房無紙化病歷書寫和歸檔、摒棄病歷和報告的打印和紙質歸檔，將成為更具有優勢的常態化管理方案。但在此過程中所面對的各類人員的CA認證簽名、患者知情文件的電子化簽名、時間戳設定、各類小實驗室和單機版檢車設備的聯網報告等，以及患方準確及時的電子化報告獲得方案、電子病歷的獲取方案等，將是全面推進無紙化流程面對的挑戰[6]。