伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛的研究進(jìn)展

郭雄芳，張文彬 綜述 孫小喆 審校

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TN)是臨床中常見的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙疾病。三叉神經(jīng)即第V對顱神經(jīng)，是主要的混合腦神經(jīng)之一，廣泛分布于頭部、面部等區(qū)域。TN可分為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(primary trigeminal neuralgia，PTN)和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛(secondary trigeminal neuralgia，STN)[1]。STN主要是采用病因治療，但PTN 因?yàn)椴∫蚺c很多因素有關(guān)，機(jī)體炎性反應(yīng)、局部血管受到擠壓、硬腦膜出現(xiàn)增生、患者病毒感染等都可引起TN，故臨床治療較為麻煩。PTN在中老年人群中廣泛存在，發(fā)病人群女性多于男性，其發(fā)病率與腦腫瘤發(fā)病率相當(dāng)，發(fā)病時(shí)驟然發(fā)生，驟起驟停，患者出現(xiàn)劇烈疼痛，難以忍受，嚴(yán)重影響患者的日常生活[2]。藥物治療首選卡馬西平，其作用機(jī)制是服藥后會降低患者丘腦中間核以及三叉神經(jīng)根動作電位的幅度，抑制病理反射止痛。用藥后患者疼痛會減輕，但是由于服藥時(shí)間長，故患者會出現(xiàn)耐藥性，治療需要增加藥量，藥物不良反應(yīng)也隨之出現(xiàn)。并且藥物只是輔助緩解患者的疼痛，對于疾病的進(jìn)展無緩解作用[3]。伽瑪?shù)吨委熯m應(yīng)證寬泛，治療TN安全無創(chuàng)、并發(fā)癥少[4]。故本文對伽瑪?shù)吨委烼N的進(jìn)展進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 主要參數(shù)

1.1 射線劑量 對于伽瑪?shù)吨委烼N所用射線劑量在國內(nèi)外暫時(shí)沒有統(tǒng)一的定論，對于照射劑量是否影響療效，我國研究者進(jìn)行大量研究。殷世武和李茂全[5]對820例TN患者采用GKS治療，依據(jù)照射劑量的不同分為三組，其中射線劑量≥90 Gy設(shè)置為高劑量組，≤82 Gy為低劑量組，介于兩者之間為中劑量組。結(jié)果表明，中劑量組治療效果好于低劑量組，并且患者疾病緩解期延長，放射治療后再次復(fù)發(fā)的概率也較低，高劑量組的治療效果與中劑量組相當(dāng)，但是在治療后較多患者會出現(xiàn)并發(fā)癥，如面部麻木等。江澈等[6]的研究結(jié)果顯示射線劑量為75～ 90 Gy時(shí)，對于TN的治療效果最佳，提高射線劑量后并不會使得治療效果更好，反而會增高患者面部麻木的概率。

1.2 作用靶點(diǎn) 伽瑪?shù)吨委煏r(shí)作用靶點(diǎn)的位置不同，對患者治療后效果也有較大影響。劉培慧等[7]總結(jié)42例在REZ區(qū)域以及半月節(jié)作為靶點(diǎn)的治療情況，在疼痛緩解情況與并發(fā)癥率方面并未見明顯的差異，但是卻發(fā)現(xiàn)位于REZ區(qū)域的起效時(shí)間要早于半月結(jié)。另外，作用靶點(diǎn)數(shù)提高會增加三叉神經(jīng)照射長度，吳川杰等[8]治療244例TN患者發(fā)現(xiàn)，中等疼痛治療后見效時(shí)間是2個(gè)月左右，治療以后患者面部麻木的發(fā)生率是34%，眼部不適的發(fā)生率是13%。劉艷寧等[9]發(fā)現(xiàn)，使用雙作用靶點(diǎn)治療患者，其早期疼痛緩解效果較好，但其治療價(jià)格較高，多數(shù)患者不易接受，因此無法廣泛應(yīng)用于臨床。

1.3 照射劑量率 鈷-60是伽瑪?shù)斗派湓矗胨テ谑?年，單位時(shí)間內(nèi)伽瑪?shù)渡渚€匯集焦點(diǎn)處的照射劑量為照射劑量率，其會跟隨時(shí)間的延長而下降。但是目前該變化對于使用伽瑪?shù)吨委烼N的療效是否存在影響并不得知。王春來等[10]發(fā)現(xiàn)，在高劑量組和低劑量組治療以后，關(guān)于疼痛緩解以后維持時(shí)間、治療后的有效率以及患者面部感覺障礙發(fā)生率均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孫晶等[11]對于應(yīng)用伽瑪?shù)吨委煹?23例TN患者的治療情況進(jìn)行回顧分析，研究結(jié)果是使用高劑量率治療的患者其起效時(shí)間短，并且治療后患者再次復(fù)發(fā)的概率也低。

2 治療效果

2.1 首次治療效果 伽瑪?shù)吨委煼椒ㄈ缃褚呀?jīng)獲得廣泛的關(guān)注與認(rèn)可，原因在于伽瑪?shù)妒状沃委烼N的效果就較好。王建峰等[12]研究表明在201例TN患者治療后隨訪3年，照射劑量45 Gy，靶點(diǎn)是腦干進(jìn)入?yún)^(qū)，4 mm準(zhǔn)直器照射，治療結(jié)束的早期面部疼痛的緩解率為82.15%，起效時(shí)間平均為1.8個(gè)月，隨訪3年后仍有67%患者沒有疼痛，疾病得以完全緩解。劉仲祥等[13]使用伽瑪?shù)吨委?27例藥物難治性TN，中心照射劑量83 Gy，照射使用4 mm準(zhǔn)直器，距離腦干7.6 mm的三叉神經(jīng)根處設(shè)為靶點(diǎn)，隨訪期為33.52個(gè)月，患者經(jīng)過系統(tǒng)治療早期疼痛緩解率為90.35%，起效時(shí)間平均10 d左右，治療后第3年、第5年、第7年以及第10年患者的無需服藥完全緩解疼痛的概率為70.83%、62.94%、58.72%、44.34%。大宗病例長期隨訪的回顧性研究結(jié)果表明，伽瑪?shù)吨委烼N安全可靠。歐陽禹權(quán)等[14]使用伽瑪?shù)吨委熈?87例TN患者，在治療后的幾個(gè)月的回訪中發(fā)現(xiàn)，410例疼痛完全消失，60例疼痛基本消失，83例疼痛有效緩解，治療無效的患者僅有34例，有效率達(dá)到了94.2%。他們在治療過程中使用MRI水平成像，中心劑量為60～90 Gy，腦干臨界劑量<16 Gy。鄒全等[15]研究92例TN患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12個(gè)月的有效率高達(dá)93.18%，術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)或者并發(fā)癥的患者少于18%，主要表現(xiàn)為面部麻木，無死亡病例。他們指出，伽瑪?shù)吨委煼椒▽Σ〕潭獭o手術(shù)既往史的患者顯效快，術(shù)后效果好。丁建波等[16]對伽瑪?shù)吨委烼N的病例進(jìn)行了長時(shí)間的回訪發(fā)現(xiàn)，患者治療后癥狀明顯緩解，術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有面部麻木、咬肌無力等。王雷波等[17]比較了伽瑪?shù)逗蜕漕l熱凝術(shù)對TN的治療效果，發(fā)現(xiàn)射頻熱凝術(shù)治療的有效率略高于伽瑪?shù)吨委煟漕l熱凝術(shù)治療后的患者全部出現(xiàn)了不同程度的面部麻木等癥狀，而伽瑪?shù)吨委熀蟮幕颊邇H有10%出現(xiàn)上述并發(fā)癥，因此伽瑪?shù)对诒ＷC治療效果的基礎(chǔ)上，并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性好。

2.2 重復(fù)治療效果 部分TN患者在首次使用伽瑪?shù)吨委熀髸霈F(xiàn)無效現(xiàn)象。若是失敗后患者可以選擇伽瑪?shù)对俅芜M(jìn)行治療，并且治療以后同樣可以取得較好的療效。匹茲堡醫(yī)學(xué)中心對119例首次伽瑪?shù)吨委熓〉腡N患者再次進(jìn)行伽瑪?shù)吨委煟行纳渚€劑量為70 Gy，患者累積照射劑量為145 Gy，作用靶點(diǎn)比首次靶點(diǎn)外移3～4 mm，治療后療效滿意的患者占88%，BNl分級比例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級各為34%、16%、38%，患者療效保持率1～5年為44.2%～87.8%，使用伽瑪?shù)吨委熀?8個(gè)月內(nèi)20%患者發(fā)生面部感覺障礙的并發(fā)癥。但患者癥狀大多輕微，并不影響正常生活[18]。吳高峰等[19]通過輻射作用劑量以及范圍分析療效與靶點(diǎn)腦干間距離的關(guān)系，表明要效果好，輻射目標(biāo)應(yīng)該接近腦干邊緣。但是射線累積劑量在腦干邊緣>12 Gy時(shí)，患者則會出現(xiàn)三叉神經(jīng)感覺功能障礙。研究顯示，經(jīng)過兩次伽瑪?shù)吨委熓『螅t(yī)師仍可對患者進(jìn)行第3次伽瑪?shù)吨委煟瑥埼拇╗20]研究得出TN患者經(jīng)過3次伽瑪?shù)吨委煟颊咛弁纯擅黠@緩解，該治療風(fēng)險(xiǎn)性低，對于身體狀況差的老年人較為適合。

2.3 與其他治療方式比較 何春雷等[21]比較伽瑪?shù)吨委煹?0例TN患者和微血管減壓術(shù)治療的160例TN患者，最初階段兩組患者的臨床總有效率分別為96.04%和96.21%，后者經(jīng)過系統(tǒng)治療后面部麻木的發(fā)生率明顯低于伽瑪?shù)吨委煟⑶一颊咭话阍谥委熀蟮?.52年復(fù)發(fā)，晚于伽瑪?shù)兜?.95年。徐秀理等[22]對于80例TN患者使用微血管減壓術(shù)和120例使用伽瑪?shù)吨委熁颊哌M(jìn)行回顧分析發(fā)現(xiàn)，前者的疼痛緩解率、疼痛緩解后維持時(shí)間都要優(yōu)于后者，而二者術(shù)后面部麻木的發(fā)生率基本一致，前者術(shù)后有14例帶狀皰疹，4例面癱，2例聽力喪失，但是伽瑪?shù)吨委熚闯霈F(xiàn)上述情況。對比得出，使用伽瑪?shù)吨委熖弁淳徑饴孰m然沒有使用微血管減壓術(shù)治療的患者高，但是其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率卻大大降低。微血管減壓術(shù)雖然是目前治療TN的常選用的治療方法，但是相對于患者來說，其創(chuàng)傷性較大，并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率會伴隨患者年齡的增長而增高。故而此方法可治療相對年輕、身體狀況較好的患者[23]，不適用于老年身體素質(zhì)差患者。臨床上其他常用的治療手段，例如，射頻神經(jīng)節(jié)熱凝術(shù)、經(jīng)皮微球囊壓迫術(shù)及甘油神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)，治療效果與伽瑪?shù)断啾然鞠喈?dāng)，但是經(jīng)過治療后患者的并發(fā)癥發(fā)生率卻較高。

2.4 生活質(zhì)量 TN治療后患者生活質(zhì)量的影響因素主要是疼痛緩解程度、三叉神經(jīng)功能障礙以及藥物的不良反應(yīng)等。侯前梅等[24]對伽瑪?shù)吨委煹?5例藥物難治性TN患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評定，他們使用面部疼痛、麻木評分、視覺模擬評分以及生活質(zhì)量評價(jià)量表對患者進(jìn)行整體評估，研究結(jié)果顯示伽瑪?shù)吨委熀螅颊咛弁纯擅黠@緩解或減輕，不影響患者的日常生活，患者的生活質(zhì)量得以提高。朱利嶧和王宏偉[25]報(bào)道120例TN患者經(jīng)過伽瑪?shù)吨委熀笊硇慕】登闆r及生活質(zhì)量，使用評價(jià)量表生活質(zhì)量SF-36、KPS功能狀態(tài)評分以及日常生活能力量表、BNI麻木評分等對患者進(jìn)行整體評估，結(jié)果表明，使用伽瑪?shù)吨委烼N效果良好，并且能夠較好地改善患者的身心健康狀況及生活質(zhì)量，提高術(shù)后患者的滿意度。

3 影響伽瑪?shù)吨委熜Ч安l(fā)癥的相關(guān)因素

3.1 治療時(shí)間 臨床上一些學(xué)者對TN患者的最佳治療時(shí)間做出很多相關(guān)的研究。李杰和王卓[26]調(diào)查132例TN患者的治療情況，發(fā)現(xiàn)在確診后≤3年進(jìn)行伽瑪?shù)吨委煟涮弁淳徑忾_始起效時(shí)間明顯縮短，并且緩解的時(shí)間也較長，治療以后患者停藥的情況也很好。文獻(xiàn)[27]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病史<5年的TN患者其使用伽瑪?shù)吨委煟委熎鹦л^快，見效時(shí)間明顯縮短，并且患者面部疼痛的緩解率更高，該研究證明患者TN患病病程與使用伽瑪?shù)吨委熽P(guān)系密切，故而臨床上對于使用藥物治療TN效果差的患者，應(yīng)該及早使用伽瑪?shù)吨委煟赃_(dá)到最好的治療效果。

3.2 靶區(qū)結(jié)構(gòu) 伽瑪?shù)吨委煶＿x擇的靶點(diǎn)位于三叉神經(jīng)根近橋腦處。方立等[28]研究發(fā)現(xiàn)，靶點(diǎn)距離腦橋緣最短者是6 mm，在調(diào)試期間發(fā)現(xiàn)，當(dāng)靶點(diǎn)距離腦橋緣<6 mm時(shí)，劑量曲線極易超出腦干邊緣3 mm，而靶點(diǎn)距離腦橋緣<8 mm時(shí)，臨床顯效時(shí)間顯著提前，當(dāng)靶點(diǎn)距離腦橋緣>8 mm時(shí)，腦干邊緣的劑量明顯下降，使得該部位的照射程度不足，臨床顯效時(shí)間推遲。廖洪飛等[29]研究發(fā)現(xiàn)，三叉神經(jīng)暴露長度、根橋池段間隙寬度與臨床起效時(shí)間也存在一定的關(guān)系，三叉神經(jīng)暴露長度>8 mm的起效時(shí)間快于≤8 mm，間隙寬度>1.1 cm的起效時(shí)間快于≤1.1 cm。因此，臨床上對于TN患者應(yīng)選擇合適的靶點(diǎn)位置及三叉神經(jīng)暴露長度、根橋池段間隙寬度，以求達(dá)到最佳治療效果。

3.3 影響患者治療后出現(xiàn)面部麻木的危險(xiǎn)因素 TN患者接受伽瑪?shù)吨委熀蟪喜⒉l(fā)癥，劉東立和張國榮[30]發(fā)現(xiàn)，治療后并發(fā)癥以面部麻木較為多見，而既往存在治療史、血管壓迫神經(jīng)是影響患者治療后面部麻木的危險(xiǎn)因素。楊如意等[31]研究表明，治療劑量是治療后3、5年發(fā)生面部麻木的危險(xiǎn)因素，而兩次治療間隔時(shí)間是治療后3、5年發(fā)生面部麻木的保護(hù)因素。因此，臨床上對于兩次接受治療間隔時(shí)間為1～5年的患者應(yīng)根據(jù)首次治療的實(shí)際情況調(diào)整劑量，以求達(dá)到最佳治療效果，同時(shí)降低面部麻木的并發(fā)癥發(fā)生率。對于間隔時(shí)間5年以上的患者，既往治療影響可忽略不計(jì)，根據(jù)首次治療劑量繼續(xù)治療。

4 并發(fā)癥

放射性反應(yīng)是指TN患者在接受伽瑪?shù)吨委熀蟪霈F(xiàn)頭部眩暈，嘔吐等現(xiàn)象，該類反應(yīng)在治療中都會無法避免地發(fā)生，其實(shí)并不是真正意義上的并發(fā)癥，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因與放射線本身性質(zhì)有關(guān)，患者的放射性反應(yīng)劇烈程度與本身體質(zhì)強(qiáng)弱等有一定關(guān)聯(lián)性[32]。伽瑪?shù)吨委熞院蠡颊叨嘁姷牟l(fā)癥是三叉神經(jīng)感覺障礙，該并發(fā)癥的發(fā)生與多種因素有關(guān)，例如，放射過程中的照射劑量以及作用靶點(diǎn)等都與之相關(guān)[33]。葉春林等[34]對于使用伽瑪?shù)吨委熀蠡颊哌M(jìn)行定期隨訪工作，評估患者的三叉神經(jīng)功能障礙，結(jié)果顯示治療后3個(gè)月發(fā)生率是50.21%，在35個(gè)月時(shí)發(fā)生率出現(xiàn)下降，為40.23%，其結(jié)果提示，隨著時(shí)間的推移，患者治療后感覺功能障礙發(fā)生率會逐漸下降，并且該癥狀并不影響患者的日常生活。

綜上，TN是一種常見的顱內(nèi)神經(jīng)疾病，其發(fā)病原因尚無定論。伽瑪?shù)吨委烼N的相關(guān)研究越來越多，該治療方法已經(jīng)獲得了臨床上的認(rèn)可，其屬于微侵襲性的外科治療手段。雖然經(jīng)過治療后起效時(shí)間較為緩慢，但是治療后患者的并發(fā)癥較少，治療效果安全可靠，并且對于術(shù)后復(fù)發(fā)的患者可以再次使用伽瑪?shù)吨委煟踔量梢孕械?次治療，而且多次治療后效果仍然較好。伽瑪?shù)吨委煂τ谏眢w素質(zhì)不好、條件差、難以耐受手術(shù)治療的老年人較為合適。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療設(shè)備在不斷的進(jìn)行優(yōu)化，伽瑪?shù)吨委煏赥N患者的治療中發(fā)揮其出色的優(yōu)勢。