置入式輸液港在惡性腫瘤治療中的應(yīng)用進(jìn)展

王如良，李方容 綜述 肖文華 審校

近年來，惡性腫瘤的發(fā)病率逐漸增高，需要化療、長期輸液或營養(yǎng)支持的患者日益增多[1]。完全置入式輸液港(totally implantable access port，TIAP)，是一種完全留置于皮下的靜脈輸液裝置，具有使用周期長、維護(hù)方便、并發(fā)癥少、生活質(zhì)量高等優(yōu)點，已成為需要長期輸液腫瘤患者的最佳選擇[2]。考慮到輸液港在我國多數(shù)地區(qū)尚未普及，臨床使用和維護(hù)過程中，仍有較多困惑和爭議。現(xiàn)初步總結(jié)出目前臨床上比較關(guān)注的10個熱點內(nèi)容，進(jìn)行思考與探討。

目前，靜脈輸注的化療藥物仍是治療惡性腫瘤的重要手段之一。現(xiàn)臨床上常用的輸液方式分別是經(jīng)外周靜脈穿刺的普通針或留置套管針(peripheral vein indwelling needle,PVC)、經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catheter, PICC)、經(jīng)中心靜脈靜脈穿刺置管(central venous catheter, CVC)和靜脈輸液港[3]。

外周靜脈穿刺針及留置套管針操作方便，價格低廉，損傷性小，但留置時間短，一般為1～3 d，且不能保護(hù)血管，不適合輸注對血管壁有刺激的化療藥物及某些營養(yǎng)物質(zhì)，活動不便[4]。CVC可以留置7～30 d，輸液速度較快，可測中心靜脈壓，但有一定操作風(fēng)險，易出現(xiàn)感染、血栓形成等并發(fā)癥，至少每周維護(hù)一次[5]。PICC操作風(fēng)險較低，留置時間較長，但價格較昂貴，出現(xiàn)靜脈炎和血栓的概率高，且因管腔較細(xì)，不能測中心靜脈壓[6]。輸液港適用范圍和CVC相似，留置周期在所有輸液器中是最長的，使用安全，維護(hù)間期較長，需配合使用專門的無損傷針[2]。

對于早期腫瘤患者的新輔助及術(shù)后輔助化療，可考慮選擇鎖骨下靜脈穿刺置管或PICC；對于部分要求生活質(zhì)量較高的患者，可考慮置入輸液港，完成治療周期后取港。對于中晚期惡性腫瘤，尤其是需要營養(yǎng)支持或異地就醫(yī)的患者，為提高患者的生活質(zhì)量，建議優(yōu)選輸液港，次選PICC或鎖骨下靜脈穿刺置管；對于短期輸注無刺激性液體，可考慮應(yīng)用普通的留置套管針。

1 常用置入路徑的特點及選擇

目前，臨床上常用的輸液港包括胸壁輸液港、上臂輸液港及股靜脈港。胸壁港入路主要有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈等。鎖骨下靜脈置港方便，缺點是置管時易出現(xiàn)血氣胸、誤穿動脈、導(dǎo)管夾閉綜合征等并發(fā)癥[7]；頸內(nèi)靜脈管徑粗大,右側(cè)距上腔靜脈較近,操作簡單，較鎖骨下靜脈置港并發(fā)癥少[8]。上臂輸液港導(dǎo)管穿刺點多選在腋靜脈、頭靜脈、貴要靜脈等血管，在超聲引導(dǎo)下置管安全，成功率高，術(shù)中并發(fā)癥較低[9,10]，且港體置于上肢，外形美觀；但上肢活動略受限，且靜脈炎的發(fā)生率可能略高。下肢港：股靜脈置管位置較淺,周圍無重要器官，安全性高；由于股靜脈的解剖特殊,運動幅度大，且距離會陰部較近，深靜脈血栓、導(dǎo)管移位和感染發(fā)生率較高[10，11]。近期一篇Mete分析經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、上臂靜脈置入靜脈輸液港的研究，納入文獻(xiàn)22篇，共9193例患者，結(jié)論顯示頸內(nèi)靜脈組并發(fā)癥發(fā)生率低于鎖骨下靜脈組；上臂靜脈組動脈損傷發(fā)生率低于鎖骨下靜脈組，但鎖骨下靜脈組基座外露發(fā)生率低于上臂靜脈組[12]。

一般情況下，置港路徑首選頸內(nèi)靜脈路徑；如胸壁有感染、放療或手術(shù)史的患者可選擇上臂港。兒童的外周血管較細(xì)，且上臂皮下組織較少，可考慮頸外靜脈置管。對于因腫瘤縱膈轉(zhuǎn)移出現(xiàn)上腔靜脈受壓或胸壁皮膚的原因，無法經(jīng)上腔靜脈置輸液港時，可考慮選擇股靜脈途徑[13]。在置入胸壁港時，因上腔靜脈解剖的原因，右側(cè)血管置管的難度低于左側(cè)，可優(yōu)先選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈作為置管的路徑。

2 置入與操作方法

2.1 引導(dǎo)方法及測量導(dǎo)管長度 熟練的穿刺技巧及恰當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)方法，可以有效減少術(shù)中并發(fā)癥。目前臨床上穿刺采用盲穿、超聲定位穿刺、X線透視下穿刺置管、在超聲引導(dǎo)下的改良塞丁格技術(shù)及超聲聯(lián)合數(shù)字減影血管造影(DSA)[14，15]等方法。盲穿置管操作簡單，術(shù)者避免X線照射，但并發(fā)癥較多，導(dǎo)管容易發(fā)生移位。因此，盲穿時確定恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)管長度，可避免導(dǎo)管異位或?qū)Ч苣┒诉M(jìn)入心臟內(nèi)。手臂港的導(dǎo)管長度可參考PICC的測量方法，如：橫L法、肩峰法、肘橫紋測量法、身高測量法等[16]。胸壁港可根據(jù)患者的身高、置管的部位推算導(dǎo)管長度。杜鵬等[17]報道經(jīng)頸內(nèi)靜脈植港時，導(dǎo)管長度(L)與皮膚點切距(d)和患者身高(h)存在線性相關(guān)，估算公式為：R(右側(cè))=1+0.8×d+0.1×h，L(左側(cè))=19+0.9×d。另據(jù)孫尚龍等[18]報道根據(jù)身高預(yù)估導(dǎo)管近段距離，并與實測數(shù)據(jù)作對比，得出身高150～159 cm，患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管時近段導(dǎo)管長度約為14.7 cm，160～170 cm患者約為15.3 cm；左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管近端長度較右側(cè)長1.8～2.0 cm。如有條件，盡量在術(shù)中確定導(dǎo)管末端位置，避免再次切開傷口，調(diào)整導(dǎo)管位置。

因此，輸液港置入時，爭取選擇超聲定位穿刺、X線透視下穿刺置管、在超聲引導(dǎo)下的改良塞丁格技術(shù)置管。如條件暫時不具備，建議術(shù)前測量好所置導(dǎo)管長度，置管成功后復(fù)查胸部X線片，了解導(dǎo)管末端位置；如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管末端移位或進(jìn)入右心房內(nèi)，則需在X線透視下(DSA)調(diào)整導(dǎo)管末端位置。

2.2 導(dǎo)管末端的位置及定位 據(jù)文獻(xiàn)[19]報道，導(dǎo)管末端過高如在上腔靜脈起始部可能導(dǎo)致血栓形成、纖維蛋白鞘等并發(fā)癥增多，導(dǎo)管末端過低進(jìn)入心臟內(nèi)可能誘發(fā)心律失常的出現(xiàn)。2016版美國輸液護(hù)理協(xié)會(INS)指南建議：導(dǎo)管末端建議位于上腔靜脈至右心房中下1/3處[20]，是因為上腔靜脈管徑比較粗，導(dǎo)管位置也比較易固定，血流較快，輸注的藥物很快被稀釋，置管后并發(fā)癥較少。臨床上判斷導(dǎo)管末端是否異位的方法有多種[21]，如彩色多普勒超聲法、心電圖定位方法、中心靜脈壓(CVP)定位法，經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)定位、X線透視等檢查方法；還有近年新發(fā)展的技術(shù)電磁導(dǎo)航系統(tǒng)[22]等，其中是X線透視較為簡單準(zhǔn)確。如條件不具備，可考慮心電圖定位法等其他方法，但經(jīng)過上述方法初步定位后，術(shù)后仍需要行胸片檢查驗證，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管末端移位明顯，仍需要在X線透視下調(diào)整至合適位置。

3 輸液港維護(hù)方法

3.1 注意事項及維護(hù)時間 輸液港置入后應(yīng)注意詢問患者的不適主訴，觀察港體及導(dǎo)管走形區(qū)周圍皮膚的形狀、顏色、皮溫；選擇合適的無損傷針，嚴(yán)格無菌操作。每次輸液前，應(yīng)采用10 ml管徑及以上注射器，通過回抽和沖洗導(dǎo)管方式評估導(dǎo)管功能，若出現(xiàn)導(dǎo)管功能障礙如抽無回血或推注有阻力，需及時處理。連續(xù)輸液時，無損傷針、透明敷料和輸液接頭應(yīng)每7天更換1次[23]，紗布敷料每隔2天更換1次。敷料出現(xiàn)潮濕、松動、污染或完整性受損時應(yīng)立即更換，接頭脫落、污染、受損等時立即更換。治療間歇期，建議每4周維護(hù)1次TIAP[23，24]。如異地就醫(yī)患者，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無法維護(hù)的，可以考慮延長至8周維護(hù)一次[25]。醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行輸液港置入的后期觀察、維護(hù)等程序；同時告知患者在輸液港使用過程中需要注意的事項及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，必要時盡早返院治療[10]。

3.2 封管液要求及使用方法 目前臨床上輸液港封管液多應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液稀釋后的肝素鈉封管液封管。據(jù)文獻(xiàn)[1]報道，應(yīng)用肝素鈉封管液對于避免輸液港血栓形成并不優(yōu)于單純的0.9%氯化鈉注射液，且目前PICC導(dǎo)管封管建議應(yīng)用單純的0.9%氯化鈉注射液封管。根據(jù)輸液港的指南及相關(guān)專家共識[2,10]，推薦每次輸液前，先用10 ml管徑及以上注射器，通過回抽和0.9%氯化鈉溶液沖洗導(dǎo)管,評估導(dǎo)管功能，如有異常應(yīng)及時處理。當(dāng)輸注化療藥、血制品、營養(yǎng)液之間，應(yīng)采用0.9%氯化鈉溶液(藥物禁忌除外)脈沖沖管[26]；輸液結(jié)束后用 0.9%氯化鈉溶液脈沖沖管后，采用濃度為100 U/ml肝素0.9%氯化鈉溶液正壓封管，其使用量應(yīng)在輸液港腔溶劑及導(dǎo)管容積的2倍以上[26]。考慮到輸液裝置結(jié)構(gòu)的不同及相關(guān)文獻(xiàn)不足，因此目前臨床上仍推薦采用生理鹽水脈沖沖管，然后稀釋肝素液后正壓封管；如有條件，可考慮應(yīng)用預(yù)充式?jīng)_洗裝置沖管和封管[24]。

4 并發(fā)癥處理

4.1 傷口愈合不良、港體翻轉(zhuǎn)原因及處理 輸液港置入后傷口愈合不良的較多，和患者的年齡，營養(yǎng)因素、慢性疾病及圍手術(shù)期用藥有關(guān)[27]。一般年齡較大、營養(yǎng)差、袋囊過大、局部淤血或繼發(fā)感染，合并有糖尿病，應(yīng)用貝伐珠單抗、糖皮質(zhì)激素等藥物均可影響傷口愈合延遲[28]。據(jù)報道，圍置入術(shù)期間3周內(nèi)應(yīng)用抗血管靶向藥物貝伐珠單抗，可延遲傷口愈合時間，導(dǎo)致傷口愈合不良[28，29]。而港體翻轉(zhuǎn)多因術(shù)中所置袋囊過大、未行固定、皮下組織疏松、營養(yǎng)不良及局部傷口延遲等[30]。臨床上可給予營養(yǎng)支持、糾正低蛋白血癥、控制血糖水平、避免應(yīng)用影響傷口愈合的藥物、預(yù)防感染等措施，可有效減少傷口愈合不良的時間；對于拆線后出現(xiàn)傷口裂開的情況，可再次手術(shù)縫合，并延遲拆線時間。術(shù)中縮小港袋體積、術(shù)后即用穿刺針固定港體，可有效降低港體翻轉(zhuǎn)的概率；對于已經(jīng)出現(xiàn)港體翻轉(zhuǎn)，可先試用手法復(fù)位，必要時給予切開手術(shù)行港體局部固定等[31]。

4.2 相關(guān)感染的鑒別及處理 輸液港相關(guān)性感染較為常見，發(fā)生率可達(dá)3%～10%[32]，多與患者免疫力低下、手術(shù)操作、輸液及后期維護(hù)不當(dāng)有關(guān)。感染部位可以發(fā)生于港腔內(nèi)、輸液港囊袋內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)入血液引起全身感染等。患者亦可因其他部位的嚴(yán)重感染形成菌血癥，經(jīng)血流逆行進(jìn)入輸液港導(dǎo)致港內(nèi)繼發(fā)感染。輸液港囊袋感染可伴有局部軟組織紅腫熱痛等癥狀，易于診斷。而輸液港腔內(nèi)感染多為外源性所致，如因皮膚消毒不嚴(yán)格或輸液管細(xì)菌污染后，經(jīng)穿刺針進(jìn)入港腔內(nèi)導(dǎo)致的繼發(fā)感染[33]。此類感染一般無其他系統(tǒng)感染癥狀，且首發(fā)癥狀即為發(fā)熱、寒戰(zhàn)等菌血癥狀，無其他系統(tǒng)炎性癥狀，細(xì)菌學(xué)檢查以革蘭陽性球菌多見[33]，行血培養(yǎng)及相關(guān)實驗室檢查可以明確診斷[34]。如全身其他部位感染引起的菌血癥，可經(jīng)導(dǎo)管逆行繼發(fā)輸液港內(nèi)感染，但一般會先出現(xiàn)相關(guān)系統(tǒng)感染癥狀，如呼吸道感染引起的咳嗽、消化系或泌尿系感染癥狀，而后才可能出現(xiàn)菌血癥；細(xì)菌學(xué)檢查多以革蘭陰性桿菌多見[35]。出現(xiàn)輸液港相關(guān)性感染后，除給予局部處理、全身聯(lián)合應(yīng)用強效抗生素治療外，輸液港內(nèi)可給予抗生素“封閉”治療[36]；感染控制不理想時，則可考慮取出輸液港[37]。如其他部位引起的感染，則根據(jù)病情給予抗生素治療及其他相關(guān)處理。

因此，引起發(fā)熱的時間點、首發(fā)癥狀和微生物學(xué)檢查是鑒別細(xì)菌來源重要的依據(jù)。微生物檢查要同時送輸液港內(nèi)血液標(biāo)本及對側(cè)肢體的血液學(xué)標(biāo)本，其次還要送檢可能部位感染的標(biāo)本如痰培養(yǎng)等，以便明確感染源是否存在關(guān)聯(lián)性。

4.3 輸液不通暢的原因及處理原則 輸液不暢常見的原因是血栓形成和纖維蛋白鞘，而導(dǎo)管打折、藥物沉積、夾閉綜合征等也是輸液港導(dǎo)管堵塞的危險因素[38]。 血栓形成也是輸液港置入后較常見的并發(fā)癥，分為血管內(nèi)附壁血栓及輸液港內(nèi)血栓[39]。血管內(nèi)血栓一般不影響輸液速度，如出現(xiàn)患者輸液不暢時，要考慮港體內(nèi)或?qū)Ч軆?nèi)血栓形成的可能，可行血管超聲、輸液港造影等明確診斷。防治措施建議給予預(yù)防性抗凝治療，定期維護(hù)輸液港，溶栓治療需遵循個體化原則，必要時可考慮取出輸液港[40]。夾閉綜合征常見于鎖骨下靜脈入路，在患者上肢運動或者呼吸時，導(dǎo)管受到擠壓，造成管腔變小，甚至阻塞、斷裂[41]。在輸液港置入時選用上肢靜脈、頸內(nèi)靜脈置管可避免夾閉綜合征的發(fā)生。出現(xiàn)后可減少上肢的活動度，適當(dāng)應(yīng)用抗凝藥物，必要時拔出導(dǎo)管。纖維蛋白鞘是覆蓋于導(dǎo)管壁的纖維結(jié)締組織，多由于藥物殘留以及血液回流所致[42]，可導(dǎo)致管道堵塞、血栓形成。對纖維蛋白鞘形成早期，可試用尿激酶或組織型纖溶酶原激活劑(tPA)封管方法處理[43]，對于晚期輸液不通的，可考慮拔管。

4.4 導(dǎo)管脫落、破裂、移位的診斷及處理方法 輸液港導(dǎo)管脫落、破裂或移位的原因多為導(dǎo)管夾閉綜合征、導(dǎo)管質(zhì)量、手術(shù)時操作不當(dāng)及后期患者上肢劇烈活動有關(guān)[44]。發(fā)生上述情況后會可能出現(xiàn)藥物外滲、軟組織腫脹或輸液不暢。如脫落的導(dǎo)管到達(dá)心腔內(nèi),可引起心率異常、血壓下降等循環(huán)功能障礙[45]。導(dǎo)管脫落、破裂通過胸部X線片或DSA造影可明確診斷,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即通過介入手術(shù)取出脫落導(dǎo)管或更換破損導(dǎo)管，及時處理藥物外滲導(dǎo)致的組織損傷。導(dǎo)管移位如不影響輸液，可暫時觀察，部分患者能自行恢復(fù)正常；如出現(xiàn)并發(fā)癥，可考慮在DSA下調(diào)整導(dǎo)管位置或拔出導(dǎo)管。

隨著惡性腫瘤的發(fā)病率日益增高，腫瘤患者對生活質(zhì)量要求的提高，輸液港在臨床上應(yīng)用將會越來越廣泛。在使用過程中，將不可避免地出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，而現(xiàn)行的置港操作及護(hù)理規(guī)范尚不完善。因此，這需要提高專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對輸液港的認(rèn)識，提高置港及維護(hù)技術(shù)，在實踐中不斷完善相關(guān)指南和路徑；同時也要做好對患者的宣教工作，盡量降低并發(fā)癥出現(xiàn)的概率，有利于患者治療方案的順利進(jìn)行。