腔內(nèi)超聲引導(dǎo)的經(jīng)支氣管鏡針吸活檢聯(lián)合現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)評(píng)價(jià)在肺癌患者中的診斷價(jià)值△

劉勇，劉巖，李廣

周口市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 周口 466100

肺癌是支氣管肺癌的簡(jiǎn)稱，原發(fā)于支氣管黏膜和肺泡的惡性腫瘤，也是當(dāng)今世界最常見的惡性腫瘤之一。肺癌的發(fā)病率隨著人口老齡化的到來而逐年增加，其多發(fā)生于40歲以上的男性患者，發(fā)達(dá)國家增加更明顯。肺癌的預(yù)后較差，已嚴(yán)重威脅人們的生命健康。肺癌的主要發(fā)病原因尚不清楚，可能與長期吸煙、空氣污染、職業(yè)及慢性肺部疾病等有關(guān)。早期肺癌患者多無明顯癥狀，待出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛、吞咽困難等癥狀時(shí)，大多數(shù)已發(fā)展至中晚期，所以，肺癌的早期診斷極為重要。腔內(nèi)超聲引導(dǎo)的經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）是評(píng)估肺癌臨床分期、診斷縱隔腫瘤的重要工具，通過穿刺提取DNA進(jìn)行分子生物學(xué)檢測(cè)、免疫組織化學(xué)檢測(cè)，為診斷肺癌和肺癌靶向治療提供依據(jù)，該技術(shù)得到了專家們的廣泛關(guān)注，因其具有診斷率高、安全性強(qiáng)的特點(diǎn)，已在臨床上推廣應(yīng)用。現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)評(píng)價(jià)（rapid on-site evaluation，ROSE）是指在支氣管鏡檢查操作中細(xì)胞學(xué)專家現(xiàn)場(chǎng)對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行制片和染色，同時(shí)進(jìn)行快速評(píng)價(jià)，判斷穿刺的成敗并提供診斷的一種方法，其臨床意義主要為指導(dǎo)介入診斷進(jìn)程，提高診斷效能，減少介入操作的并發(fā)癥。目前，大多報(bào)道都是關(guān)于ROSE應(yīng)用于經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（transbronchial needle aspiration，TBNA），但對(duì)于EBUS-TBNA聯(lián)合ROSE的相關(guān)報(bào)道較少。因此，本研究旨在探究EBUS-TBNA聯(lián)合ROSE對(duì)肺癌的診斷價(jià)值，以期為肺癌的臨床診斷提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月周口市中心醫(yī)院收治的肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～78歲；凝血功能正常；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重呼吸衰竭；伴全身多器官衰竭；對(duì)手術(shù)不耐受；不能配合操作。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入110例肺癌患者，根據(jù)檢查方式的不同分為觀察組（

n

=60，行EBUS-TBNA聯(lián)合ROSE檢查）和對(duì)照組（

n

=50，行EBUS-TBNA檢查）。兩組患者性別、年齡、吸煙史、臨床分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征[n（%）]

1.2 檢查方法

1.2.1 EBUS-TBNA 兩組患者均行EBUS-TBNA，操作前，患者禁食禁水4 h，操作者準(zhǔn)備好所需工具，如超聲內(nèi)鏡、水囊、增強(qiáng)CT穿刺活檢針、負(fù)壓調(diào)節(jié)器及生理鹽水等，并將所需工具正確安裝。操作時(shí)，采用霧化吸入麻醉10～15 min，以減輕患者的焦慮和恐懼心理，提高痛閾，同時(shí)給予患者氧氣吸入。操作者使用超聲支氣管鏡行EBUS檢查，對(duì)于鼻腔正常無出血且無狹窄的患者，可經(jīng)鼻腔插入，找到病灶后確定穿刺部位，檢查穿刺部位與周圍血管及淋巴結(jié)血流的關(guān)系，規(guī)劃穿刺路徑和穿刺深度，準(zhǔn)備吸引活檢針，確認(rèn)穿刺安裝正確可使用后進(jìn)行穿刺。穿刺時(shí)調(diào)直內(nèi)鏡前端，避免彎曲，將穿刺針通過活檢孔道插入內(nèi)鏡，并進(jìn)行外鞘管固定，向遠(yuǎn)端推進(jìn)外鞘管直至穿刺部位支氣管壁，在超聲圖像中確定穿刺路徑，根據(jù)超聲顯示的病灶，進(jìn)行病灶長度的測(cè)量，設(shè)置實(shí)際出針長度，采用突刺法/推進(jìn)法穿刺病灶，突刺時(shí)迅速猛發(fā)力，推進(jìn)時(shí)緩慢進(jìn)行，如果穿刺到軟骨環(huán)時(shí)，將穿刺針退回支氣管腔內(nèi)，再次迅速進(jìn)針穿刺。操作者固定內(nèi)鏡并拔出穿刺針，連接負(fù)壓注射器，回抽20 ml壓力，在超聲圖像引導(dǎo)下在每個(gè)病灶中選擇前、中、后3個(gè)位點(diǎn)穿刺，在病灶內(nèi)反復(fù)抽吸，抽吸時(shí)需快進(jìn)慢出，保持穿刺針在淋巴結(jié)內(nèi)，連接負(fù)壓注射器完全拔出穿刺針并從內(nèi)鏡活檢孔道收回穿刺針。

1.2.2 ROSE 觀察組患者完成EBUS-TBNA后由專業(yè)醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)制片，將EBUS-TBNA操作時(shí)連接負(fù)壓注射器的組織緩慢推至干凈無菌的玻片中央，玻片選用有磨砂的，易于細(xì)胞黏附，采用滾片法制作兩張，一張用于ROSE檢查，另一張用于組織病理學(xué)檢查，采用迪夫快速染色法將制作好的玻片完全浸泡于染色液中，染色時(shí)間20～30 s，玻片用吸水紙輕微吸干，禁忌用吸水紙?jiān)诓Ｆ献笥也潦谩⑷竞蒙牟Ｆ趯Ｓ眉?xì)胞學(xué)顯微鏡上進(jìn)行快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，若顯微鏡上顯示結(jié)果為陽性，說明ROSE操作完成；若顯示結(jié)果為陰性，則需再次穿刺獲取組織進(jìn)行ROSE操作，若穿刺超過7次后結(jié)果仍顯示陰性便不再進(jìn)行。兩組患者均以病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的穿刺情況、靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值。觀察組患者若EBUS-TBNA術(shù)后ROSE明確病理診斷結(jié)果，則以該結(jié)果為最終診斷；若EBUS-TBNA術(shù)后ROSE結(jié)果為陰性，但患者經(jīng)過其他有創(chuàng)操作診斷獲得結(jié)果，則以有創(chuàng)操作結(jié)果為最終診斷。對(duì)照組患者以病理學(xué)檢查為最終診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 穿刺情況的比較

兩組患者腫瘤穿刺中腫瘤直徑、穿刺深度和淋巴結(jié)穿刺中淋巴結(jié)直徑、穿刺數(shù)目及穿刺深度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。觀察組患者腫瘤穿刺次數(shù)、淋巴結(jié)穿刺次數(shù)均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者的穿刺情況（±s）

2.2 靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值的比較

觀察組患者最終確診陽性54例，陰性6例；對(duì)照組患者最終確診陽性37例，陰性13例。觀察組患者的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值均高于對(duì)照組（

P

＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值

3 討論

肺癌是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著人們的身體健康和生命安全。近年來，肺癌居全世界男性惡性腫瘤中發(fā)病率和病死率的第一位，已成為中國惡性腫瘤死亡的首要病因。相關(guān)研究表明，吸煙是肺癌發(fā)生率和病死率持續(xù)性升高的首要原因，煙霧中的苯并芘、尼古丁和亞硝胺等均具有致癌作用。肺癌患者早期多無明顯癥狀，隨著腫瘤的增大，患者會(huì)出現(xiàn)咳嗽、咯血等癥狀，晚期除了出現(xiàn)食欲減退、體重下降以外，還可能出現(xiàn)腫瘤壓迫器官的癥狀，包括上腔靜脈壓迫綜合征、吞咽困難以及呼吸困難等，因此對(duì)肺癌患者的早期診斷顯得尤為重要。目前，臨床上較常用的診斷方法為胸部X線片、MRI、CT等，但由于這些技術(shù)診斷率較低，多數(shù)患者未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤的存在而耽誤治療時(shí)機(jī)，不僅影響患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)苯油{患者的生命安全。

近年來，EBUS-TBNA檢查技術(shù)已經(jīng)成為診斷肺癌的重要手段，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，尤其是肺癌疑似患者可行且有效的診斷方法。EBUS-TBNA操作適用于肺門增大/縱隔淋巴結(jié)的診斷、肺內(nèi)/縱隔腫塊的診斷、肺癌患者淋巴結(jié)分期，但對(duì)于凝血功能異常、低氧血癥、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、肺動(dòng)脈高壓、靠近血管的病變、肺功能損傷嚴(yán)重的患者禁用。EBUS-TBNA因創(chuàng)傷小、耐受性好的特點(diǎn)，可為中晚期失去手術(shù)機(jī)會(huì)且無法耐受創(chuàng)傷較大操作的患者提供診斷依據(jù)。EBUS-TBNA檢查不僅安全性好，有效性高，可在局部麻醉下進(jìn)行操作，還簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)，幾乎成為肺部疾病介入的公選手段。不僅如此，EBUS-TBNA還可以根據(jù)提供的圖像而避免傷及大血管，避免對(duì)患者造成二次傷害。研究表明，EBUS-TBNA能耐受纖維支氣管鏡檢查，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，對(duì)肺癌診斷準(zhǔn)確度較高，但EBUS-TBNA技術(shù)也存在一定的弊端，如穿刺次數(shù)多、診斷時(shí)間長，而聯(lián)合ROSE技術(shù)便可以解決這些弊端。ROSE是細(xì)胞形態(tài)學(xué)的診斷技術(shù)，以現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)評(píng)價(jià)伴隨介入操作，是評(píng)估樣本的重要組成部分，可對(duì)現(xiàn)場(chǎng)活檢標(biāo)本給予評(píng)估與質(zhì)量控制后將結(jié)果反饋給操作醫(yī)師，由醫(yī)師判斷是否需要再次取檢。ROSE技術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)就是快和準(zhǔn)，在不明原因的肺部疾病中做出現(xiàn)場(chǎng)快速診斷，其臨床意義包括指導(dǎo)介入呼吸學(xué)診斷的進(jìn)度，減少重復(fù)檢查次數(shù)，進(jìn)行病情的評(píng)估和療效預(yù)判。在EBUS-TBNA中聯(lián)合ROSE通過對(duì)患者活檢組織的現(xiàn)場(chǎng)制片、染色及評(píng)估可實(shí)時(shí)反饋信息，能夠提高穿刺成功率，減少重復(fù)活檢次數(shù)，提高診斷的準(zhǔn)確度，從而幫助醫(yī)師及時(shí)調(diào)整治療方案，節(jié)省操作時(shí)間及醫(yī)療資源，以達(dá)到患者最好的治療效果。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，ROSE能減少EBUS-TBNA活檢的次數(shù)，減少并發(fā)癥，節(jié)約患者就診費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者腫瘤穿刺次數(shù)、淋巴結(jié)穿刺次數(shù)均少于對(duì)照組，表明EBUS-TBNA聯(lián)合ROSE可減少患者穿刺次數(shù)，降低患者再次穿刺而造成的創(chuàng)傷，減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力。EBUS-TBNA聯(lián)合ROSE可為肺癌患者的診斷、分期提供參考，并且具有較高的特異度、準(zhǔn)確度，可為患者提供最大化的利益。本研究結(jié)果顯示，EBUS-TBNA聯(lián)合ROSE診斷肺癌的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值均較高，表明EBUS-TBNA聯(lián)合ROSE對(duì)肺癌的診斷價(jià)值較高。有相關(guān)研究證實(shí)，EBUS-TBNA聯(lián)合ROSE診斷肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大的準(zhǔn)確度高達(dá)90%以上，若沒有ROSE的配合穿刺次數(shù)大大增加，增加了患者的痛苦。雖然EBUS-TBNA聯(lián)合ROSE對(duì)肺癌的診斷準(zhǔn)確度高，但對(duì)操作者要求嚴(yán)格，其操作技術(shù)經(jīng)驗(yàn)必須豐富，對(duì)缺乏經(jīng)驗(yàn)者需經(jīng)常進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

綜上所述，EBUS-TBNA聯(lián)合ROSE能減少患者穿刺次數(shù)，提高檢測(cè)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值和陽性預(yù)測(cè)值，從而減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力。因此，EBUS-TBNA聯(lián)合ROSE對(duì)肺癌的診斷具有較高的價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。