間變性少突膠質細胞瘤術后復發轉變為膠質母細胞瘤1例并文獻復習

周秋妹，隋愛霞，楊柳藝，馬曉麗，雷玉瑩，梁巖松

1河北省人民醫院腫瘤一科，3病理科，石家莊 050000 2華北理工大學研究生學院，河北 唐山 063210

膠質瘤是中樞神經系統最常見的原發惡性腫瘤。盡管接受了手術、放療、化療和靶向治療等各種治療，其復發率仍極高。關于低級別膠質瘤復發進展轉變為高級別膠質瘤可見相關報道，然而間變性少突膠質細胞瘤復發轉變為膠質母細胞瘤的案例較為少見，現報道如下。

1 病歷資料

患者女，37歲，2017年4月主因情緒低落、睡眠差2年，加重半年入院。頭顱MRI提示：左側海馬區及內側顳葉異常信號影，大小約41.59 mm×18.71 mm（圖1A）。2017年4月19日于全麻下行占位性病變切除術。病理組織學可見細胞呈圓形，核深染，核周有空暈，有明顯的細胞異型性和核分裂象增多，可見微血管增生和假柵欄狀壞死（圖1B）。免疫組化結果：p53（少量細胞弱+）（圖1C），少突膠質細胞系轉錄因子2（oligodendrocyte lineage transcription factor 2，Olig2）（+）（圖1D），髓鞘堿性蛋白（myelin basie protein，MBP）（+）（圖1E），異檸檬酸脫氫酶1（isocitrate dehydrogenase 1，IDH1）（-）（圖 1F），膠質纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）（+），CD34（血管+），巢蛋白（Nestin）（+），神經元特異性核蛋白（neuronal nuclei antigen，NeuN）（-），波形蛋白（Vimentin）（-），O6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉移酶（O6-methylguanine-DNA methyltransferase，MGMT）（-），Ki-67 陽性率活躍區約20%。病理學診斷：間變性少突膠質細胞瘤[世界衛生組織（WHO）分級為Ⅲ級]。建議患者行術后輔助治療，患者及家屬未采納。

圖1 第一次手術術前影像及術后病理圖

2017年8月患者復查頭顱MRI提示左側顳葉及海馬軟化灶伴周圍膠質增生。2017年10月復查頭顱MRI提示左側基底節區、海馬、顳葉異常強化影。患者無不適癥狀，未住院治療。2017年12月患者因突發雙眼視物不清伴視野缺損再次就診。查體：意識清楚，言語不利，左側顳部可見長約7 cm弧形手術瘢痕，雙眼視力減退，視野缺損，右側較重。頭顱MRI提示左側顳葉、海馬、基底節區及丘腦占位，大小約69.15 mm×50.93 mm（圖2A），伴出血及周圍水腫，考慮為膠質瘤復發。2017年12月8日于全麻下行病灶切除術。病理組織學特點為腫瘤組織內可見明顯壞死灶，周圍腫瘤細胞呈柵欄狀排列，間質內小血管明顯增生，腫瘤細胞呈多形性，可見大量異形多核巨細胞（圖2B）。免疫組化染色結果：p53（+）（圖 2C），Olig2（+）（圖 2D），MBP（局灶+）（圖 2E），IDH1（-）（圖 2F），GFAP（+），Nestin（+），Vimentin（+），CD34（血管+），突觸素（Synaptophysin，Syn）（+），NeuN（-），MGMT（-），表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EFGR）（-），Ki-67陽性率活躍區約50%。病理學診斷：具有少突膠質細胞瘤成分的膠質母細胞瘤（WHO分級為Ⅳ級）。2017年12月18日患者突發抽搐后呈昏迷狀態，雙瞳孔散大固定，光反射消失，頭顱CT提示左側大腦半球腫脹明顯。當月患者死亡，總生存期8月余。

圖2 第二次手術術前影像及術后病理圖

2 討論

間變性膠質瘤占惡性膠質瘤的15%～20%，好發年齡為55～64歲，有研究顯示中位總生存期為56個月。高級別膠質瘤位于腦實質內，多呈彌漫浸潤性生長，很難實現生物學意義上的完全切除，術后復發現象較為多見，但復發后腫瘤類型發生轉變的現象較為少見。本文中主要依據蘇木精和伊紅染色切片的光鏡特征、譜系相關蛋白的免疫組化表達和超微結構特征對該患者兩次手術病灶做出病理診斷。張俊鵬行相關研究得出高級別膠質瘤復發后病理級別往往高于最初診斷時的病理級別，與本文結果一致。

膠質瘤術后復發惡變的機制較為復雜，可能機制如下：①該患者經過手術等刺激可能發生了腫瘤基因“再突變”，再發了第二腫瘤即膠質母細胞瘤。有報道稱分子生物學中

IDH

野生型、廣泛CD34表達和端粒酶逆轉錄酶（telomerase reverse transcriptase，TERT）啟動子突變等是腫瘤進展迅速的危險因素。本例患者為

IDH

野生型、廣泛CD34表達，不除外再發惡性腫瘤可能。②參考分析既往文獻，繼發性膠質母細胞瘤往往由低級別星形細胞瘤或間變性星形細胞瘤發展而來，結合該患者免疫組化結果，患者第一次病理p53少量細胞呈陽性，初發腫瘤內可能局部含有極少量星形細胞成分，手術最大范圍地安全切除腫瘤后，殘留的極少量星形細胞與免疫微環境相互作用等，增殖惡變轉化成膠質母細胞瘤，第二次術后病理p53呈陽性，IDH1呈陰性。

目前WHO對Ⅲ級膠質瘤治療的建議是手術聯合放療，有研究推薦丙卡巴嗪、洛莫司汀和長春新堿（PCV方案）或替莫唑胺輔助化療，可有效延長間變性少突膠質細胞瘤患者的生存期。患者術后快速復發考慮與拒絕術后輔助治療有關，這對于高級別膠質瘤患者來說十分必要。此外，腫瘤復發時還應考慮到病理成分或病理類型發生改變的可能性，治療策略也應隨之做出更改。除利用先進的影像學技術，有學者認為可采用立體定向活檢技術進行組織診斷，能最大程度地避免功能缺失。還有學者認為應進行開放手術，能最大范圍地安全切除腫瘤，并明確病理。

綜上所述，對于高級別膠質瘤，在治療及隨訪過程中，應考慮到腫瘤病理類型發生改變的可能性。結合影像學表現，通過活檢或開放手術獲取標本，進行組織和分子病理學檢查，對于準確診斷疾病以及制訂后續治療方案尤為重要。