長三角一體化新形勢下公立醫(yī)院的發(fā)展探討

葉蕾 杭州市兒童醫(yī)院

一、研究背景

《長三角區(qū)域規(guī)劃》于2010年5月24日，由國務院正式批準實施。而長三角區(qū)域一體化上升為國家戰(zhàn)略的首次確立是在2018年11月5日舉行的首屆中國國際進口博覽會，隨后在2019年12月發(fā)布《長江三角洲區(qū)域一體化發(fā)展規(guī)劃綱要》，從發(fā)展背景看，一是構建長三角醫(yī)療一體化的需求，二是建設長三角醫(yī)療體系一體化采取的措施。首先從戰(zhàn)略扎根實施的土壤環(huán)境看，我國在改革開放深入推進后，市場經(jīng)濟體制形成以公有制為主體、多種所有制經(jīng)濟并存的市場體系，從側面看，發(fā)展至今，各省各市的財政壓力與日俱增，其中醫(yī)療衛(wèi)生體系的財政負擔問題更為突出，尤其在2020年起的疫情時期，地方財政與公費醫(yī)療的平衡面臨巨大挑戰(zhàn)。政府部門通過市場化手段，借助民營市場資源活力為政府財政減負成為改革方向之一。

結合國內(nèi)外行情與學術界理論，公立醫(yī)院的改革方向大體分為法人化、自主化、民營化三種。我國在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革道路上的嘗試中，由于民營化改革產(chǎn)生了區(qū)域醫(yī)療資源分布失衡、地區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過分集中等問題，這也是長三角區(qū)域一體化提出的改革目標之一。

二、公立醫(yī)院面臨的困境

針對三個改革方向，我國面臨多方面問題：民營化改革致使優(yōu)勢資源難以達到地區(qū)平衡，落后地區(qū)與富裕地區(qū)的差距將進一步拉開，從而導致經(jīng)濟、醫(yī)療衛(wèi)生、文化等多領域復雜矛盾；法人化改革由于單位組織架構、治理機制、層級責任劃分等方面的問題，全面推進實施存在較大阻力；自主化改革模式的特點為政府作為醫(yī)院的所有者，但直接管轄權在于醫(yī)院管理者，有較強的自主性與市場適應能力。

從福建省三明市醫(yī)改的典型成功案例總結得出醫(yī)改實施的可行性思路，通過公立醫(yī)院制度改革、調(diào)整費用、解決供需矛盾、改善醫(yī)院內(nèi)部激勵體系、改變醫(yī)保支付方式等方面大刀闊斧的醫(yī)改手段，達到政府、市場兩手抓下醫(yī)療質(zhì)量的平衡關系。目前衛(wèi)生領域還存在兩個制約發(fā)展的核心問題，一是公立醫(yī)院收不抵支情況。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，2019年全國經(jīng)營虧損的公立醫(yī)院占比超30%，虧損資金達313醫(yī)院，較2018年同比增虧52億元。二是醫(yī)療機構發(fā)展處在瓶頸期。2019年人均政府衛(wèi)生支出為1287元，同比增加112元，但存在嚴重的地區(qū)不平衡問題，差距最高達到4.1倍。

三、區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生體制改革探討

自2010年提出長三角區(qū)域發(fā)展規(guī)劃理念與實施方案以來，長三角地區(qū)在交通、信息化合作、基建建設等方面有著日新月異的發(fā)展，為上升到國家戰(zhàn)略并貫徹落實戰(zhàn)略精神提供了穩(wěn)定基礎與先決條件。因此，以此戰(zhàn)略契機為主導，以整體治理為核心，梳理分解區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生體制的根本問題，對長三角地區(qū)甚至全國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革提出有價值的建議。

區(qū)域內(nèi)領頭的上海在教育、醫(yī)療衛(wèi)生、經(jīng)濟貿(mào)易等領域均高于長三角其他地區(qū)的水平，僅醫(yī)療方面就擁有近四十所三級甲等醫(yī)院，從人才儲備到硬件資源均有較大優(yōu)勢，在城市醫(yī)療集團、遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)、醫(yī)療共同體、跨區(qū)域的專科聯(lián)盟等方面也在逐年完成突破。同時曾經(jīng)醫(yī)療資源共享方面的短板，也在醫(yī)保支付結算、患者異地報銷等舉措的跟進完善中逐漸補足。

長三角一體化推進過程中需要著眼全局，基于多方面的成熟理論，推進政府部門之間、公共部門與個人、地區(qū)與地區(qū)之間的整合，從零散化為整體，提高管理運營效率。這一過程也為長三角地區(qū)各層級政府部門及相關業(yè)務單位的綜合素質(zhì)提出了極大考驗。

綜上所述，為提高長三角區(qū)域一體化背景下公立醫(yī)院運營水平，基于相關理論與實踐，主要有以下幾個著力點：

（一）建立健全跨區(qū)域醫(yī)療機構合作協(xié)同機制

長三角地區(qū)各省市在行政管控體制存在較大差異，由此引出省市間的互聯(lián)互通存在隔閡，層級執(zhí)行傳遞效率不高，更深層次的矛盾會發(fā)展為區(qū)域間合作意向、積極性降低，政策意見實施成本較高，相關業(yè)務部門執(zhí)行效率低下等影響最終結果品質(zhì)的實際問題。因此在改革過程中，如何消除層層屏障，打通溝通交流通道，實現(xiàn)“無損耗”共享，促進政府與市場、市場與單位、單位與個人間的相互信任、相互支持是核心問題。所以應當著重建立健全垂直管理與橫向支持，多維度全方面推進一體化改革工作。

（二）推動供給側改革、實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享

長三角醫(yī)療一體化進程中，政府牽頭部門需要充分發(fā)揮調(diào)控能力，明確并細化責任分工，合理分配資源，深化供給側改革。目前長三角優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流通合作的途徑以遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)、醫(yī)聯(lián)體，跨區(qū)域專科聯(lián)盟為主。其中醫(yī)聯(lián)體是以三甲醫(yī)院為主導，二級醫(yī)院為銜接，融合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構病源資源的醫(yī)療合作聯(lián)盟。其中跨區(qū)域專科聯(lián)盟具有較強的合作特點與研究方向，以本院近期工作為例，為了貫徹落實中共中央國務院關于《長江三角洲區(qū)域一體化發(fā)展規(guī)劃綱要戰(zhàn)略部署》以及上海市政府《關于支持長三角生態(tài)綠色一體化發(fā)展示范區(qū)高質(zhì)量發(fā)展的若干政策措施》當中的具體要求，3月16日下午，長三角兒科醫(yī)學創(chuàng)新聯(lián)盟在上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院成立。杭州市兒童醫(yī)院與上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院、蘇州大學附屬兒童醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院、南京市兒童醫(yī)院形成戰(zhàn)略同盟。聯(lián)盟各成員單位發(fā)揮現(xiàn)有的優(yōu)勢，形成醫(yī)療、科研、教學等資源互補、共享共贏，共同推進兒科醫(yī)學各項創(chuàng)新發(fā)展，逐步實現(xiàn)人才共享、技術共享、科研共享、教學共享、信息共享和成果共享，合力打造長三角兒科醫(yī)學教學的同質(zhì)化，引領長三角區(qū)域兒科醫(yī)學教育科研同步健康發(fā)展，推進兒科技術創(chuàng)新，參與國際合作和競爭，與國際接軌。

（三）優(yōu)質(zhì)資源雙下沉，優(yōu)化醫(yī)保報銷結算

醫(yī)療資源一體化的最終目的是為了解決患者“就醫(yī)難”、“看病貴”的問題，因此需要資源優(yōu)化、服務提升兩條腿并行。當區(qū)域內(nèi)、區(qū)域間相互合作，長三角大區(qū)域“同城化”后，勢必需要醫(yī)保結算、醫(yī)保報銷的流程暢通，為病人提供便捷舒心的就醫(yī)服務。同時醫(yī)保支付與報銷方式也是合理分配病人資源的一種有效手段，在患者更傾向于選擇大城市、大醫(yī)院的情況下，盡可能調(diào)節(jié)病人與醫(yī)院的供需關系，引導病人合理分流、高效轉診，最終達到分級診療，合作共贏的目的。但是隨著長三角區(qū)域一體化的深入推進，上海帶頭醫(yī)院與其他地區(qū)醫(yī)院聯(lián)盟建立，在幫助弱勢地區(qū)建立學科、拉動病源的同時，也存在進一步虹吸優(yōu)質(zhì)病源，流向頂尖醫(yī)院，影響中流醫(yī)院收入含金量，造成新一階段醫(yī)療資源的不平衡。因此，徹底推行分級診療，強化醫(yī)院學科建設、人才梯隊等核心能力顯得更為迫切亟需。

（四）加強醫(yī)院管理會計職能，加強具體規(guī)劃

長三角區(qū)域一體化形式醫(yī)療機構間的合作更為頻繁密切，對醫(yī)院財務管理也提出了嚴峻挑戰(zhàn)，財務核算對象更為復雜、財務管理的工作量更高、資金動態(tài)管控的難度加大。

在事前控制階段需要合理調(diào)整收費標準、編制分解專項預算、統(tǒng)一財務流程、打通醫(yī)保報銷操作流程、完善病人信息與財務信息的透明共享。事中管理需要監(jiān)測醫(yī)療收入水平、完善資金審批流程、執(zhí)行并關注專項預算執(zhí)行率。事后追蹤涵蓋成本核算、業(yè)績評估、內(nèi)部審計等方面。

（五）充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，為改革提供數(shù)據(jù)支撐

隨著“城市大腦”等高精尖互聯(lián)網(wǎng)項目在社會發(fā)展實際應用中的全面鋪開，互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)在政府治理城市、集中分配公共資源、提供公共服務等方面的決策參考價值日益增加。尤其是在長三角區(qū)域一體化進程下，強化信息工具的使用能夠有效減少因信息不對稱，或者“信息孤島”等帶來的決策執(zhí)行問題。在實際操作中，對政府平臺、企業(yè)單位、社會個體等信息的數(shù)據(jù)精度、數(shù)據(jù)共享、數(shù)據(jù)透明提出了更高要求。

除了基礎大數(shù)據(jù)的信息化建設，醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺的建立完善也十分迫切，最終目的是通過信息化手段，倒逼各地醫(yī)保政策的同步、統(tǒng)一，實現(xiàn)長三角區(qū)域內(nèi)互聯(lián)互通，以精細化的醫(yī)保支付方式，如推進DRGs醫(yī)保結算體系等，達到約束醫(yī)療費用增長，降低病人看病就醫(yī)負擔的目的。

四、結語

從全國范圍看，區(qū)域一體化發(fā)展策略已經(jīng)成為我國發(fā)展建設的重要戰(zhàn)略方向，除長三角一體化，還有京津冀協(xié)同發(fā)展、長江經(jīng)濟帶發(fā)展、粵港澳大灣區(qū)建設、黃河流域生態(tài)保護盒高質(zhì)量發(fā)展等國家戰(zhàn)略，這些戰(zhàn)略內(nèi)容涉及不同地區(qū)、不同經(jīng)濟文化特點，都要求按照客觀經(jīng)濟規(guī)律調(diào)整區(qū)域資源分配，發(fā)揮各地優(yōu)勢，形成區(qū)域優(yōu)勢互補、高質(zhì)量發(fā)展的區(qū)域布局。

長三角一體化上升為國家戰(zhàn)略一年多以來，滬、蘇、浙、皖在醫(yī)療一體化發(fā)展方面做出了巨大貢獻。醫(yī)保實現(xiàn)一卡通，截止2020年5月，長三角異地門診累計結算114.7萬人次，門診醫(yī)療費用2.7億元，住院累計結算60.4萬人次，住院費用151.4億元，結算范圍覆蓋41個地級市，5600余家醫(yī)療機構。長三角養(yǎng)老服務資源共享，激發(fā)養(yǎng)老服務市場活力，大力發(fā)展養(yǎng)老、康復等專科建設。

醫(yī)療衛(wèi)生與健康事業(yè)作為政府主要的公共服務內(nèi)容之一，在區(qū)域一體化經(jīng)濟發(fā)展的過程中起到了基礎保障作用，通過研究分析長三角一區(qū)域一體化戰(zhàn)略實施以及我國面臨的現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制改革難題，為我國進一步推廣區(qū)域化發(fā)展以及公立醫(yī)院發(fā)展策略提供可行性建議。